判定活动性乙型肝炎需结合肝功能指标、乙肝病毒复制指标、病毒标志物、影像学检查及肝组织病理学检查综合判断，核心为肝脏存在炎症活动证据且乙肝病毒持续复制。
一、肝功能指标
1. 丙氨酸氨基转移酶（ALT）与天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：ALT对肝细胞损伤敏感性更高，AST在肝脏以外组织（如心脏、肌肉）也有表达，二者联合检测可反映肝脏炎症程度。ALT/AST超过正常参考范围上限2倍且持续6个月以上，或反复波动，提示肝细胞持续受损。儿童ALT正常参考范围略高于成人（35～50 U/L），老年人因基础代谢率降低，ALT/AST升高幅度可能较小，需结合个体基线水平判断。
2. 胆红素与白蛋白：总胆红素升高（尤其是直接胆红素）提示肝细胞排泄功能障碍，白蛋白降低（<35 g/L）反映肝脏合成功能下降，凝血功能指标（如INR>1.5）异常提示肝功能失代偿，均需纳入活动性判断。
二、乙肝病毒复制指标
1. HBV DNA定量检测：HBV DNA阳性（通常指>20 IU/ml）且高水平（如>10^5 IU/ml）提示病毒活跃复制。单次检测需排除急性感染后一过性复制，应结合ALT/AST动态变化趋势，慢性HBV感染者HBV DNA>10^4 IU/ml且ALT/AST持续异常，可明确病毒驱动的炎症活动。
2. 隐匿性乙型肝炎：部分患者HBsAg阴性但HBV DNA阳性（需排除检测误差），ALT/AST升高时需通过HBV DNA序列分析（如BCP区/前C区变异检测）明确诊断，此类患者易被漏诊。
三、乙肝病毒标志物
1. HBsAg阳性：是乙肝病毒感染的核心指标，持续阳性6个月以上提示慢性感染，联合抗-HBc（抗核心抗体）阳性可排除其他病毒感染。
2. HBeAg/HBeAb状态：HBeAg阳性（“大三阳”）多见于急性感染恢复期或慢性肝炎活动期，病毒复制活跃，ALT/AST常显著升高（>2倍正常上限）；HBeAg阴性（“小三阳”）患者若HBV DNA阳性且ALT/AST反复波动，需警惕前C区/BCP区变异，此类变异株病毒仍可高效复制。
3. 抗-HBs与抗-HBc：抗-HBs阳性提示既往感染或疫苗接种后免疫，单独抗-HBc阳性需结合HBV DNA判断是否存在隐匿性感染。
四、肝脏影像学检查
1. 超声检查：表现为肝脏回声增粗、光点分布不均匀、肝内管道结构显示欠清晰，伴或不伴脾脏肿大。弹性成像（FibroScan）可评估肝脏硬度，肝脏硬度值（LSM）>7.0 kPa提示肝纤维化，结合LSM变化可区分炎症活动与纤维化程度。
2. 动态监测：治疗过程中超声复查若显示回声均匀性改善、脾脏肿大减轻，提示炎症活动减轻；若出现肝内结节、腹水等表现，需警惕肝硬化进展。
五、特殊人群注意事项
1. 儿童：婴幼儿感染HBV后90%以上转为慢性，ALT/AST升高幅度可能较小（<2倍正常上限），需结合HBV DNA>10^5 IU/ml且持续6个月以上，或肝活检显示G2-4级炎症（G为炎症分级）明确活动性。禁止使用糖皮质激素等免疫抑制剂，优先非药物干预（如定期监测）。
2. 老年人：合并高血压、糖尿病者，肝功能代偿能力下降，即使HBV DNA<10^4 IU/ml，若ALT/AST升高（>2倍正常上限）且排除其他肝损伤因素，需考虑活动性。
3. 孕妇：妊娠期间雌激素水平波动可导致ALT/AST生理性升高（<100 U/L），HBV DNA>10^5 IU/ml者应在妊娠24～28周加强母婴阻断，产后6周需复查肝功能。
4. 免疫低下者：合并HIV、肿瘤放化疗患者，HBV再激活风险高，需每3个月监测HBV DNA及肝功能，ALT正常但HBV DNA>10^4 IU/ml者需启动抗病毒治疗。
肝组织病理学检查（金标准）：肝活检显示汇管区炎症（≥G2）、肝小叶炎症（≥G2）或桥接坏死，伴或不伴纤维化（≥S2），需结合患者整体情况综合判断，避免过度依赖单一指标。
