肝损伤的诊断需结合肝功能检测、影像学检查、肝组织活检及病因学评估等方法。
一、肝功能检测
1. 血清酶学指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）主要存在于肝细胞胞质，肝细胞损伤时迅速释放入血，是反映肝损伤的核心敏感指标，正常参考范围~40U/L；天冬氨酸氨基转移酶（AST）分布于肝细胞线粒体，肝细胞坏死时升高更显著，AST/ALT比值>1常见于慢性肝损伤（如肝硬化），比值<1多见于急性肝损伤（如病毒性肝炎急性期）。γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）主要存在于肝胆系统，胆道梗阻（如胆结石、胆管炎）时显著升高，酒精性肝损伤患者γ-GT常升高，可作为酒精暴露的生物学标志物。碱性磷酸酶（ALP）升高提示胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性胆管炎）或肝内外胆管梗阻，需结合胆红素水平鉴别。
2. 胆红素代谢指标：总胆红素升高反映肝细胞摄取、结合或排泄功能障碍，直接胆红素（DBIL）升高为主提示胆汁淤积（如药物性胆汁淤积），间接胆红素（IBIL）升高为主可见于溶血性疾病或Gilbert综合征（先天性非溶血性黄疸）。新生儿生理性黄疸通常出生后2-3天出现，若持续>2周或胆红素>12.9mg/dl需警惕病理性肝损伤。
3. 蛋白质与凝血功能指标：白蛋白由肝脏合成，半衰期约20天，白蛋白<35g/L提示肝功能储备下降；凝血酶原时间（PT）延长、国际标准化比值（INR）>1.5反映肝脏合成凝血因子能力受损，与肝损伤程度正相关，INR>2.0提示肝功能严重受损。
二、影像学检查
1. 超声检查：作为首选无创检查，可实时评估肝脏大小、形态、实质回声（如脂肪肝表现为肝回声增强、后方衰减），检测肝内占位性病变（如肝囊肿、血管瘤、肝癌）及胆道系统扩张情况。超声造影可鉴别肝内病灶性质（如肝癌呈“快进快出”血流模式），尤其适用于<2cm小病灶的诊断。
2. 计算机断层扫描（CT）：平扫可显示肝内密度变化（如肝脓肿的低密度区、脂肪肝的弥漫性低密度），增强CT可清晰显示肝血管、门脉系统及占位性病变血供特点，对肝癌、肝转移瘤等诊断价值高。门静脉高压患者CTA（血管成像）可评估侧支循环（如食管胃底静脉曲张）。
3. 磁共振成像（MRI）：对<1cm肝内小病灶敏感性高于超声和CT，弥散加权成像（DWI）可鉴别肝脓肿（弥散受限）与恶性肿瘤，磁共振波谱（MRS）可定量分析肝内代谢物（如N-乙酰天门冬氨酸降低提示肝细胞损伤），适用于肝功能较差无法耐受增强CT的患者。
三、肝组织活检
1. 诊断地位：作为肝损伤病理诊断的金标准，可明确肝细胞损伤程度（如炎症分级G0-4）、纤维化程度（如S0-4）及特殊病因（如自身免疫性肝炎的界面性肝炎、肝硬化的假小叶形成）。
2. 适应症：肝功能异常持续3个月以上未明确病因，或怀疑肝硬化、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病时，需通过活检明确诊断。儿童患者若出现黄疸、肝肿大伴凝血功能障碍，需排查胆道闭锁（术中活检可见肝内胆管发育不良）。
3. 禁忌症：严重凝血功能障碍（血小板<50×10^9/L、INR>2.0）、大量腹水、肝包虫病等，有创检查需权衡出血风险（发生率约0.1%-0.5%）。
四、病因学检查
1. 病毒性肝炎：乙肝需检测HBsAg、抗-HBc、HBV DNA（HBV DNA>2×10^4 IU/ml提示病毒复制活跃）；丙肝检测抗-HCV、HCV RNA（HCV RNA定量>15 IU/ml确诊感染）；丁肝需联合HBV感染指标（抗-HDV阳性）；戊肝通过HEV RNA定性/定量检测，孕妇感染戊肝可能进展为肝衰竭，需早期检测。
2. 自身免疫性肝病：原发性胆汁性胆管炎（PBC）抗线粒体抗体（AMA）阳性率>95%，原发性硬化性胆管炎（PSC）需结合胆管造影（ERCP/MRI显示胆管节段性狭窄）；自身免疫性肝炎（AIH）检测抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA），抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）阳性提示AIH。
3. 酒精性肝损伤：需结合饮酒史（如每日摄入酒精>40g持续5年以上），戒酒4周后AST、ALT可下降50%以上，γ-GT在戒酒2-4周内恢复至正常水平。
4. 药物性肝损伤：详细梳理用药史（包括中药含马兜铃酸成分、保健品何首乌、处方他汀类药物），停药后肝功能指标恢复可辅助诊断，用药后48小时内出现ALT>3倍正常值上限需警惕急性药物性肝损伤。
5. 遗传代谢性肝病：儿童患者需筛查半乳糖血症（红细胞半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶活性降低）、肝豆状核变性（血清铜蓝蛋白<200mg/L、角膜K-F环）、糖原贮积症（肝组织糖原定量检测），成人罕见但需结合家族史排查。
五、特殊人群诊断注意事项
1. 儿童患者：婴幼儿出现黄疸、肝肿大时，需优先排查胆道闭锁（超声显示胆囊小、肝内胆管发育不良），避免使用对乙酰氨基酚过量（单次剂量>150mg/kg可致肝衰竭）。
2. 老年患者：多药联用（如同时服用降压药、降糖药、抗生素）易引发药物性肝损伤，需重点排查他汀类药物导致的肝酶升高（发生率约0.5%-2%），结合Child-Pugh评分评估肝功能代偿能力。
3. 女性患者：自身免疫性肝病发病率约为男性的4-6倍，原发性胆汁性胆管炎多见于40-60岁女性，需增加AMA、抗核抗体筛查。
4. 长期酗酒者：酒精性肝损伤早期可通过γ-GT、AST/ALT比值异常发现，戒酒4周后AST下降>50%提示酒精性肝损伤可逆，结合肝弹性成像（FibroScan）检测肝脏硬度值（LSM>7.0kPa提示肝纤维化）。
5. 慢性肝病患者：乙肝肝硬化患者需每3个月检测HBV DNA、甲胎蛋白（AFP）筛查肝癌；非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者需结合胰岛素抵抗指标（HOMA-IR>2.67）评估代谢状态。
