直肠癌与直肠息肉的鉴别诊断需结合临床表现、内镜特征、病理活检及影像学检查，重点区分病变的良恶性潜能、浸润深度及病理性质。
临床表现差异
直肠息肉多数无症状，仅少数因便血（鲜红或暗红色）、黏液便就诊；直肠癌早期可表现为排便习惯改变（如腹泻/便秘交替）、大便性状变细、黏液脓血便，晚期伴腹痛、体重下降、贫血等。老年人及免疫低下者症状可能隐匿，需警惕无痛性便血。
内镜下特征
息肉多为圆形/类圆形，表面光滑、质地软，色泽与黏膜一致；腺瘤性息肉（尤其是绒毛状腺瘤）表面粗糙、分叶或乳头状，质地脆。直肠癌内镜下多形态不规则、边缘隆起、基底宽、易出血，可见溃疡或糜烂。
病理活检确诊
病理是金标准：息肉分为炎性（良性）、增生性（良性）、腺瘤性（癌前病变，癌变率1%-10%，绒毛状腺瘤风险高）；直肠癌病理为腺癌或黏液腺癌，伴腺体破坏及浸润性生长。家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者息肉癌变风险极高，需每年筛查。
影像学评估
超声内镜可明确浸润深度（息肉限于黏膜层，癌可侵及固有肌层）；CT/MRI可评估区域淋巴结转移及远处转移（癌常见转移至肝、肺）。
肿瘤标志物辅助
CEA、CA19-9在直肠癌中常升高，息肉多正常。但标志物升高需排除消化道炎症或良性肿瘤，最终确诊依赖内镜+病理。
特殊人群注意：老年人、有肠癌家族史者（如遗传性非息肉病性结直肠癌）需定期肠镜筛查，早期发现高危病变。
