严重直肠癌的治疗需以多学科团队（MDT）综合评估为基础，核心治疗手段包括手术切除联合辅助/新辅助放化疗、靶向及免疫治疗，具体方案根据肿瘤分期、位置、转移情况及患者身体状况制定。
1. 手术根治性切除
手术是唯一可能实现根治的手段，需在肿瘤侵犯范围明确后选择术式：低位直肠癌（距肛缘＜5cm）多需Miles手术（腹会阴联合切除），但可保留肛门的改良术式（如ISR）逐渐普及；中高位直肠癌（距肛缘＞5cm）可行Dixon手术（经腹直肠癌切除+低位吻合）。局部进展期（T3-T4）或区域淋巴结转移者，术前可通过新辅助放化疗（如卡培他滨+放疗同步）缩小肿瘤，提高手术切除率；孤立性肝/肺转移者，原发灶控制后可同期或分期切除转移灶。老年患者（≥75岁）需优先评估心肺功能（如射血分数、FEV1），选择创伤较小的腹腔镜术式，避免过度手术导致并发症。
2. 辅助与新辅助放化疗
术后辅助化疗（Ⅱ-Ⅲ期患者）以氟尿嘧啶类药物（如卡培他滨）联合奥沙利铂（XELOX方案）或亚叶酸钙/氟尿嘧啶（FOLFOX方案）为主，疗程6个月，可降低50%-70%复发风险；放疗适用于T3-T4N0-2或术后切缘阳性者，总剂量50.4Gy/28次（长程放疗）或25Gy/5次（短程放疗），老年患者需同步服用胃黏膜保护剂（如硫糖铝）降低放疗相关性胃炎风险。女性患者若存在生育需求，术前需与生殖科联合评估，通过卵巢移位保护卵巢功能。
3. 靶向与免疫治疗
晚期/转移性患者（IV期）以全身治疗为主：抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）联合化疗（如FOLFOXIRI）可使中位生存期延长至20个月以上；针对微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的患者，PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）单药或联合化疗可显著延长生存期，但需监测免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎），用药前需检测MSI/dMMR状态。合并心脏病患者禁用血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，以免加重心功能不全。
4. 局部消融与支持治疗
无法手术的局部晚期患者可选择立体定向放疗（SBRT）或冷冻消融（≤3cm病灶），单次剂量18-30Gy，避免正常组织损伤。营养支持需贯穿全程，术前肠内营养（如短肽型制剂）可改善患者体重（≥5%），降低术后并发症；老年患者或合并糖尿病者，优先选择含中链甘油三酯的制剂，避免血糖波动。
5. 特殊人群管理
合并基础疾病者需个体化调整方案：高血压患者化疗期间避免使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药，以防药物相互作用；糖尿病患者化疗前需将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，防止化疗诱发酮症酸中毒；高龄患者（≥80岁）若ECOG评分≥2分，优先选择单药化疗（如卡培他滨），以降低不良反应。所有患者需定期监测血常规（如白细胞＜3×10/L时预防性升白）及肝肾功能（如转氨酶＞3倍正常上限时暂停化疗）。
