胃穿孔是指胃壁全层破裂，胃内容物进入腹腔引发急性腹膜炎的严重疾病，最常见病因是消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡），占比约80%~90%，其次为急性应激、医源性损伤、肿瘤等因素，起病急、进展快，未及时处理可发展为感染性休克，危及生命。
一、主要病因分类
1. 消化性溃疡相关穿孔：长期胃酸分泌异常（如幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药刺激）破坏胃黏膜屏障，溃疡逐渐加深突破肌层、浆膜层形成穿孔。十二指肠溃疡穿孔多见于青壮年男性，与胃酸分泌旺盛、饮食不规律相关；胃溃疡穿孔多见于中老年，可能与胃黏膜萎缩、修复能力下降有关。幽门螺杆菌感染是溃疡发生的核心因素，全球约50%人群感染，感染后胃黏膜炎症持续刺激，增加溃疡及穿孔风险。
2. 急性应激性穿孔：严重创伤（如颅脑损伤、骨折）、大面积烧伤（Ⅱ度烧伤面积＞30%）、重大手术（如脑外科手术）等应激状态下，交感神经兴奋导致肾上腺皮质激素分泌增加，抑制胃黏膜修复，诱发溃疡或直接损伤胃壁。
3. 医源性及机械性损伤：内镜检查（活检、息肉切除）操作不当可直接损伤胃壁；胃癌、胃淋巴瘤等肿瘤侵蚀胃壁至全层；腹部外伤（刀刺伤、撞击伤）破坏胃组织结构。长期服用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药（NSAIDs）者，胃黏膜损伤风险增加3~5倍，尤其合并幽门螺杆菌感染时风险叠加。
二、典型临床表现及进展
1. 症状特点：突发上腹部“刀割样”剧痛，迅速扩散至全腹，深呼吸或体位变动时疼痛加剧，常伴恶心、呕吐（呕吐物含胃内容物或咖啡渣样物）。严重时出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速等休克前期表现。约30%患者症状隐匿，如老年人、糖尿病患者疼痛轻微但病情进展快，易因延误诊断导致腹腔污染加重。
2. 体征表现：腹部压痛、反跳痛、肌紧张（“板状腹”），肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性（腹腔积液）。部分患者因穿孔小或就诊延迟，仅表现为局限性腹膜炎，需结合影像学鉴别。
三、诊断方法及影像学特征
1. 影像学检查：腹部立位X线片是首选，约80%患者可见膈下游离气体（“半月形”透亮区），是确诊关键；腹部CT（平扫+增强）可清晰显示穿孔位置、腹腔积液量及胃壁增厚情况，尤其对肿瘤性穿孔、复杂腹腔粘连的鉴别价值高。
2. 内镜及实验室检查：胃镜可直接观察胃黏膜病变（如溃疡深度、边缘形态），取活检排除肿瘤、明确出血风险；血常规提示白细胞升高（中性粒细胞比例＞75%），血淀粉酶升高提示合并胰腺损伤；腹腔穿刺可见黄色浑浊液体（含胃蛋白酶、胆汁等消化液成分）。
四、紧急治疗原则
1. 非手术治疗：适用于穿孔时间＜12小时、穿孔直径＜0.5cm、无严重污染或休克的患者，需严格禁食、胃肠减压（引流胃内容物，降低腹腔污染），静脉补液纠正脱水及电解质紊乱（如补充生理盐水、氯化钾），应用质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑）抑制胃酸分泌，抗生素（如头孢类联合甲硝唑）控制感染。治疗期间每2~4小时监测生命体征及腹部体征，若症状加重（疼痛加剧、血压下降）立即手术。
2. 手术治疗：多数患者需急诊手术，术式包括腹腔镜穿孔修补术（创伤小、恢复快，适用于单纯溃疡穿孔）、胃部分切除术（合并出血、肿瘤或溃疡反复发作）。术后需继续抑酸治疗4~8周，根除幽门螺杆菌（采用四联疗法：质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素），根除率达80%~90%。
五、特殊人群注意事项
1. 老年人：症状不典型，多表现为腹部隐痛或腹胀，易延误诊断。需缩短观察周期（每1小时监测血压、心率），优先保守治疗（穿孔小、症状轻时），但因肾功能减退，避免使用肾毒性抗生素（如氨基糖苷类），需监测血肌酐及尿素氮。
2. 儿童：罕见，多因先天性胃壁肌层发育不全或外伤导致。临床表现差异大，首选保守治疗（胃肠减压+抗生素），若穿孔直径＞0.5cm、有肠坏死风险需紧急手术，术后加强营养支持（静脉输注氨基酸），避免NSAIDs（如布洛芬）用于发热止痛。
3. 孕妇：穿孔后腹腔感染可能诱发流产或早产，优先保守治疗（PPI+抗生素），但需严格评估胎儿风险，手术选择在孕中期（14~28周，相对安全），术前需预防性应用宫缩抑制剂（如硫酸镁）。
4. 糖尿病患者：高血糖抑制中性粒细胞功能，感染风险高。需严格控制血糖（空腹血糖＜8mmol/L），术后延迟愈合，每日监测C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT），感染指标升高时及时调整抗生素方案。
胃穿孔是消化性溃疡的严重并发症，早期识别典型症状（突发剧烈腹痛、膈下游离气体）是救治关键，患者需避免长期服用NSAIDs、规律饮食、根除幽门螺杆菌，高危人群（溃疡病史、长期服药者）应定期复查胃镜，降低穿孔风险。
