晚期胃癌淋巴转移需以多学科综合治疗为核心，结合靶向、免疫等精准治疗手段及支持治疗，具体方案需根据患者病理特征、体能状态及合并症个体化制定。
一、多学科综合治疗策略
1. 手术治疗：对于孤立性淋巴结转移且原发灶可切除的患者，可考虑姑息性手术切除转移淋巴结或原发灶，以缓解肠梗阻、出血等并发症，改善生活质量。需结合患者心肺功能及肿瘤负荷评估手术耐受性，术后需辅助化疗或靶向治疗。
2. 化学治疗：一线方案包括XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）、CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂）等联合方案，适用于ECOG评分0~1分的患者；二线方案可选紫杉醇+雷莫芦单抗，需注意患者骨髓抑制、胃肠道反应等副作用，老年患者需适当降低剂量强度。
3. 放射治疗：针对局部淋巴结转移灶导致的疼痛、压迫症状（如骨转移或神经压迫），可采用姑息性放疗（单次大剂量照射或分次照射），需控制总剂量以避免正常组织损伤，治疗期间监测血常规及肝肾功能。
二、靶向治疗的应用
1. HER2阳性患者：曲妥珠单抗联合化疗（如顺铂+5-FU）是HER2阳性晚期胃癌一线标准方案，中位总生存期较单纯化疗延长3~5个月，治疗期间需监测左心室射血分数（LVEF），避免心功能不全。
2. VEGF/VEGFR通路抑制剂：雷莫芦单抗单药或联合紫杉醇用于二线治疗，适用于无HER2扩增的患者，需注意高血压、蛋白尿等副作用，用药期间每2周监测血压及尿蛋白。
三、免疫治疗的适用人群与方案
1. MSI-H/dMMR患者：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等PD-1抑制剂可作为二线及以上治疗选择，客观缓解率可达30%~50%，需通过NGS检测确认微卫星状态，避免用于MSI稳定患者。
2. PD-L1阳性（CPS≥10）患者：阿替利珠单抗联合化疗可改善生存期，非鳞癌患者需注意免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎、结肠炎，需预防性使用激素。
四、支持治疗与症状管理
1. 营养支持：采用NRS-2002评分筛查营养不良，优先通过口服营养补充剂（ONS）改善营养状态，严重营养不良者需肠内营养管饲或肠外营养支持，同时控制血糖波动，糖尿病患者需调整碳水化合物摄入。
2. 疼痛管理：根据WHO三阶梯止痛原则，轻中度疼痛选用非甾体抗炎药（如塞来昔布），中重度疼痛选用弱阿片类（如羟考酮）或强阿片类（如吗啡）药物，需预防性使用缓泻剂（如乳果糖），避免便秘。
3. 心理干预：推荐心理支持疗法，鼓励家属参与照护，必要时转诊至精神科，改善患者焦虑抑郁状态。
五、特殊人群注意事项
1. 老年患者（≥75岁）：ECOG评分0~1分者可考虑单药化疗（如卡培他滨），≥2分者优先支持治疗，避免蒽环类药物（如多柔比星）以降低心脏毒性风险。
2. 合并基础疾病者：高血压患者慎用VEGF抑制剂，需每1~2周监测血压；心功能不全者（NYHAⅡ级以上）禁用蒽环类药物，可改用紫杉类药物；肾功能不全者需调整顺铂剂量至肌酐清除率≥60ml/min。
3. 妊娠期女性：禁止化疗，可考虑放疗（单次剂量≤150cGy）或手术缓解症状，需多学科团队评估胎儿风险，终止妊娠后再启动抗肿瘤治疗。
4. 儿童患者：罕见情况，建议转诊至儿童肿瘤专科，优先手术切除孤立转移灶，避免使用烷化剂，可局部放疗控制症状，待青春期后再考虑化疗。
