肝癌晚期治疗以综合策略为主，核心目标为延长生存期、改善生活质量，主要包括局部治疗、全身系统治疗、支持治疗及多学科协作。
一、局部治疗
1. 肝动脉化疗栓塞术（TACE）：适用于肝功能Child-Pugh A-B级、肿瘤负荷≤50%且无门静脉主干癌栓的患者，通过栓塞肿瘤供血动脉并局部给药抑制生长，多项临床研究显示可延长中位生存期至12~18个月。老年患者需评估ECOG PS评分（0~1分可耐受积极治疗），合并肝硬化者需控制Child-Pugh B级患者术中造影剂用量以减少肝损伤。
2. 消融治疗：包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA），适用于直径≤3cm、数量≤3个的肝内病灶，对肝功能影响小，联合TACE可提高局部控制率。肝功能Child B级患者需术前评估吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）＞15%时需暂缓治疗，避免术后肝衰竭。
3. 立体定向放疗（SBRT）：适用于无法手术切除的孤立性肝内病灶或门静脉癌栓，单次大剂量放疗可精准杀灭肿瘤细胞，正常肝组织受量≤20Gy。糖尿病患者需将糖化血红蛋白控制在＜7%以降低放疗后皮肤溃疡风险。
二、全身系统治疗
1. 靶向药物：仑伐替尼适用于肝功能Child A级、无门静脉主干癌栓患者，中位生存期较安慰剂延长5.2个月；索拉非尼适用于无法耐受联合治疗的患者，不良反应包括手足综合征（发生率约30%），需控制高血压（收缩压＜140mmHg）。老年患者（≥70岁）优先选择仑伐替尼，因其对肾功能影响较小。
2. 免疫治疗：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（IMbrave150研究）适用于PD-L1阳性患者，客观缓解率27.3%，中位生存期延长至19.2个月。需在治疗前评估基线肺部感染风险（如胸部CT显示纤维化＞50%者慎用），监测免疫性不良反应（肺炎发生率约2%~5%）。
3. 化疗：顺铂联合氟尿嘧啶类药物适用于肝功能Child C级或多器官转移患者，中位生存期较最佳支持治疗延长2~3个月，需预防性使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）减少恶心呕吐。老年患者（≥65岁）建议单药化疗，避免联合用药增加骨髓抑制风险。
三、支持治疗
1. 疼痛管理：阿片类镇痛药按需使用，老年患者避免长期使用强效阿片类（如吗啡）以降低认知功能障碍风险，可优先选择芬太尼透皮贴剂（每72小时更换）。合并肾功能不全者需调整药物剂量（肌酐清除率＜30ml/min时减量50%）。
2. 营养支持：优先选择高蛋白饮食（鱼肉、鸡蛋等），血清白蛋白＜30g/L时予短肽型肠内营养制剂（如百普力），合并肝性脑病者需控制蛋白质摄入（每日≤20g）。糖尿病患者需计算碳水化合物热量占比（≤50%），避免血糖波动＞2.0mmol/L。
3. 并发症处理：腹水患者利尿剂首选螺内酯+呋塞米（初始50mg+40mg/d），监测电解质（血钾维持3.5~5.0mmol/L）；黄疸患者若胆红素＞51μmol/L考虑经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），糖尿病患者需将空腹血糖控制在7~9mmol/L以降低感染风险。
四、特殊人群管理
多学科协作（MDT）团队需综合评估年龄、基础疾病、肿瘤负荷：老年患者（≥70岁）优先选择微创治疗，合并高血压者需将血压控制在＜140/90mmHg；儿童罕见，若发生需严格按体表面积调整剂量，避免低龄患者使用具有肝毒性的化疗药物。
需注意，所有治疗方案均需个体化调整，肝功能Child-Pugh C级患者优先选择最佳支持治疗，避免过度治疗导致生活质量下降。
