肝癌腹水的治疗以综合管理为主，需结合病因控制、对症干预及并发症预防，核心包括病因治疗、腹腔穿刺放液、利尿剂应用、营养支持及特殊人群调整。
1. 病因治疗：针对肝癌及肝硬化病因，优先控制原发病。① 抗肿瘤治疗：手术切除、肝移植适用于早期肝癌且无远处转移者；经导管动脉化疗栓塞（TACE）、射频消融等微创治疗适用于中晚期无法手术者；靶向药物（如仑伐替尼）联合免疫治疗（如PD-1抑制剂）可抑制肿瘤生长，减少腹水生成。② 抗病毒治疗：乙肝或丙肝相关肝癌患者需接受抗病毒治疗，如干扰素、恩替卡韦等，降低病毒复制对肝功能的损伤。③ 门静脉高压管理：β受体阻滞剂（如普萘洛尔）可降低门静脉压力，减少腹水生成风险，适用于门静脉高压患者。
2. 对症治疗：① 腹腔穿刺放液：大量腹水（腹胀、呼吸困难）者，单次放液量1000-3000ml，避免过快放液（＜4000ml/日），防止电解质紊乱及循环衰竭；反复放液者需同时补充白蛋白（10-20g/日）。② 利尿剂应用：螺内酯联合呋塞米为一线方案，起始剂量螺内酯50mg/日、呋塞米20mg/日，根据尿量及电解质调整至螺内酯200mg/日、呋塞米80mg/日，监测肾功能及血钾水平。③ 营养支持：低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/L）者需补充白蛋白，同时限制钠摄入（＜2g/日）、控制液体量（＜1000ml/日），必要时给予肠内营养制剂。
3. 并发症管理：① 电解质紊乱：利尿剂治疗期间定期监测血钠、血钾，低血钾者口服补钾（氯化钾），高钾血症（＞5.5mmol/L）者停用保钾利尿剂。② 肾功能不全：避免使用非甾体抗炎药，利尿剂调整至最小有效剂量，必要时联用小剂量多巴胺改善肾血流。③ 自发性腹膜炎：腹水白细胞＞250/μL时，经验性使用头孢类抗生素（如头孢他啶），疗程5-10天，培养阳性后根据药敏调整。④ 血栓形成：大量放液后可预防性使用低分子肝素（如依诺肝素），预防门静脉血栓及深静脉血栓。
4. 特殊人群调整：① 老年患者（≥65岁）：基线肾功能评估（eGFR＜60ml/min者慎用利尿剂），利尿剂起始剂量减半，监测每日体重变化（＞1kg/日提示水钠潴留）。② 儿童患者：严格避免利尿剂（尤其呋塞米），优先腹腔穿刺放液，控制放液速度＜50ml/kg/小时，避免血容量骤降。③ 妊娠期患者：优先保守治疗（限盐+穿刺放液），避免使用对胎儿有风险的药物（如螺内酯），终止妊娠前需评估肝功能及腹水程度。④ 合并肝衰竭患者：利尿剂需暂停，以腹腔穿刺放液+白蛋白支持治疗为主，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。
