神经性失眠是一种以长期睡眠启动困难、维持障碍或睡眠质量下降为特征的慢性睡眠障碍，与心理社会因素和神经生物学异常密切相关。治疗以非药物干预为核心，优先采用认知行为疗法（CBT-I），必要时结合褪黑素、非苯二氮类药物等，特殊人群需个体化调整方案。
一、神经性失眠的概述
1. 定义与分类：指排除躯体疾病、物质滥用等因素后，因心理社会应激或神经调节异常导致的慢性睡眠障碍，病程通常≥3个月，分为慢性持续性失眠（每周≥3次，持续6个月以上）和慢性复发性失眠（症状反复出现）。
2. 流行病学特征：成人患病率约10%~15%，女性患病率（12%~16%）高于男性（8%~12%），中年人群（35~55岁）为高发群体，与激素波动、职业压力等因素相关。
3. 核心病因：心理因素包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等，神经生物学机制涉及下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）过度激活，皮质醇节律异常（夜间分泌增加），褪黑素分泌延迟；生活方式因素如作息紊乱、睡前使用电子设备、咖啡因摄入（＞400mg/日）等。
二、治疗策略
1. 非药物干预：
① 认知行为疗法（CBT-I）：国际睡眠障碍指南（AASM）推荐为一线治疗，通过改变对睡眠的错误认知（如“必须睡足8小时”）和睡眠行为（如固定卧床与起床时间），8周疗程可使睡眠效率提升30%，长期疗效（12个月）维持率达60%~70%。
② 睡眠卫生教育：建立健康睡眠习惯，包括卧床时间控制在30分钟内（无法入睡则起床至其他房间活动），卧室温度维持18~22℃，湿度50%~60%，避免睡前使用蓝光设备（手机/电脑），咖啡因摄入限制在上午10点前完成。
③ 运动疗法：每周3~5次中等强度有氧运动（快走、游泳），每次30分钟，可缩短入睡潜伏期10~15分钟；睡前2小时内避免剧烈运动（如跑步、HIIT），以免升高体温抑制睡眠。
④ 光照疗法：适用于昼夜节律紊乱者，早晨起床后30分钟内暴露于自然光（10000勒克斯），或使用经颅光疗仪，可使褪黑素分泌延迟90~120分钟，改善睡眠结构。
⑤ 正念放松训练：采用4-7-8呼吸法（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒），每日早晚各15分钟，可降低HPA轴活性，减少夜间觉醒次数，尤其适用于焦虑人群。
2. 药物干预：
① 褪黑素：短期（＜2周）用于轻中度失眠或时差调整，推荐剂量0.5~3mg，睡前30分钟服用，65岁以上老人起始剂量0.5mg；避免与阿司匹林联用（可能降低血药浓度）。
② 非苯二氮类药物：如唑吡坦、佐匹克隆，适用于入睡困难者，半衰期短（1.5~6小时），次日残留效应低；老年患者起始剂量减半（3.75mg/日），禁用于严重肝肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）。
③ 苯二氮类药物：仅用于短期（≤2周）严重失眠，如艾司唑仑，老年患者禁用（跌倒风险增加2倍），禁用于睡眠呼吸暂停综合征患者（可能加重低氧血症）。
三、特殊人群治疗注意事项
1. 儿童（6岁以下）：优先非药物干预，建立固定睡前仪式（如亲子阅读、温水浴），卧室保持无电子设备；避免使用褪黑素，若需药物干预，可在医生指导下短期使用低剂量（0.5mg）。
2. 孕妇：禁用苯二氮类，褪黑素日剂量≤3mg（需经产科医生评估）；优先认知行为干预，避免睡前摄入咖啡因（每日≤200mg），睡前1小时使用白噪音机降低环境干扰。
3. 老年患者（≥65岁）：选择中短效药物（如唑吡坦），起始剂量1.5mg，避免与抗抑郁药联用（如帕罗西汀可能加重失眠）；监测夜间跌倒风险，建议使用助行器辅助夜间如厕。
4. 慢性病患者：高血压患者避免睡前使用利尿剂（如氢氯噻嗪），改用氨氯地平至早晨服用；糖尿病患者晚餐后3小时内避免碳水化合物摄入，防止夜间血糖波动诱发早醒。
四、生活方式与病史管理
1. 作息规律：固定22：00~23：00上床，7：00~8：00起床，周末补觉时间≤1小时，维持昼夜节律稳定；长期出差者采用“渐进式时区调整法”，每日调整0.5小时。
2. 饮食调节：睡前3小时避免高脂（如油炸食品）、辛辣（如辣椒）食物，晚餐摄入≤500大卡，增加镁（深绿色蔬菜）、色氨酸（牛奶、香蕉）摄入，睡前1小时可饮用洋甘菊茶（含芹菜素）。
3. 共病管理：合并焦虑障碍者，优先选择5-羟色胺1A受体部分激动剂（如丁螺环酮）；合并慢性疼痛者，采用经皮神经电刺激（TENS）于睡前30分钟缓解肌肉紧张，避免长期使用阿片类药物。
