急性心力衰竭合并房颤的处理需遵循快速评估、稳定血流动力学、控制心室率、纠正心衰及处理基础病的原则，具体措施如下：
一、快速评估与诊断分层：明确患者血流动力学状态（稳定/不稳定）、房颤类型（阵发性/持续性）、心室率快慢（静息心率＞110次/分钟提示快速心室率）、有无血栓证据（D-二聚体、超声心动图左心耳血栓）、基础疾病（如冠心病、高血压、瓣膜病）及诱因（感染、心律失常、电解质紊乱、药物依从性差）。关键评估指标包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、BNP/NT-proBNP水平、电解质（钾、钠、镁）、肾功能（肌酐、尿量）、凝血功能（INR、PT）。
二、血流动力学稳定患者的心室率控制：优先使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）或洋地黄类药物（如地高辛）控制心室率，避免β受体阻滞剂用于低血压、支气管痉挛或严重心衰急性失代偿期。若药物控制不佳，可考虑胺碘酮静脉制剂（需监测QT间期，避免长QT综合征）或非药物干预（如经食道心房调搏）。同时，评估血栓栓塞风险（CHADS-VASc评分≥2分），高风险患者启动抗凝治疗（如新型口服抗凝药），低风险患者（评分1分且HAS-BLED评分低）需权衡出血与血栓风险。
三、血流动力学不稳定患者的紧急干预：立即评估电复律指征（房颤持续且无禁忌证，如洋地黄中毒、严重低血压），同步电复律（200-360J）恢复窦性心律。药物维持窦性心律可使用胺碘酮静脉推注，同时使用血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺）维持血压，利尿剂（呋塞米）静脉推注减轻容量负荷，必要时启动机械辅助装置（如主动脉内球囊反搏）。
四、基础病与诱因管理：积极控制诱因（如感染予抗生素，心肌缺血予硝酸酯类），调整利尿剂剂量（避免电解质紊乱），维持钾、钠、镁水平（目标血钾4.0-4.5mmol/L）。心衰稳定期需长期管理基础病，如ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）在无禁忌证时使用，避免血管紧张素转换酶抑制剂用于低血压或肾功能衰竭急性加重期。
五、特殊人群处理：老年患者慎用β受体阻滞剂（避免心动过缓），肾功能不全者禁用噻嗪类利尿剂，优先使用袢利尿剂（呋塞米）；合并高钾血症者禁用螺内酯；孕妇需在多学科协作下使用低分子量肝素（避免华法林致畸）；儿童禁用β受体阻滞剂，优先使用地高辛控制心室率，禁用胺碘酮（无儿科数据）。
