非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不能溶栓，主要因NSTEMI的血栓多为非闭塞性、以血小板为主的不完全性血栓，溶栓药物（如链激酶、尿激酶等）主要针对完全闭塞性红色血栓，对NSTEMI血栓作用有限；且NSTEMI患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病或高龄、出血病史，溶栓会显著增加颅内出血、消化道出血等严重并发症风险。
一、非ST段抬高型心肌梗死的血栓特性与溶栓不匹配。NSTEMI血栓以血小板聚集为主（白色血栓），富含血小板但纤维蛋白成分少，而溶栓药物主要通过溶解纤维蛋白发挥作用，对血小板血栓溶解效率低，无法有效开通血管。同时，NSTEMI多为不完全性血管阻塞（狭窄≥70%但未完全闭塞），溶栓药物难以精准溶解此类血栓，反而可能因药物激活凝血系统，增加血管再闭塞风险。
二、血管阻塞程度与心肌缺血机制差异。NSTEMI患者冠状动脉多为不完全性狭窄，心肌仍有部分血流灌注，缺血呈渐进性，而溶栓药物适用于完全闭塞性血栓导致的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI），可快速恢复血流。NSTEMI的缺血核心区与“半暗带”明确，溶栓无法在有效时间窗内（如90分钟内）恢复血流，可能延误最佳治疗时机，加重心肌损伤。
三、患者出血风险增加的因素。高龄（≥75岁）、收缩压＞160mmHg、既往脑血管病或消化道溃疡病史、肝肾功能不全患者，NSTEMI溶栓出血风险显著升高。其中，老年患者（＞65岁）颅内出血风险较年轻患者高2.8倍，合并高血压者消化道出血风险增加1.7倍；且NSTEMI需常规联用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷），溶栓叠加后出血风险进一步提升。
四、治疗策略的差异。NSTEMI的指南推荐早期抗栓（阿司匹林、P2Y12抑制剂）、抗凝（低分子肝素）及血运重建（PCI或药物保守治疗），PCI通过支架植入可精准开通罪犯血管，且出血风险低于溶栓。例如，2020年ESC NSTEMI指南明确，对于ST段无抬高但心电图或心肌酶提示高危缺血的患者，优先考虑PCI而非溶栓，仅在无法行PCI时谨慎评估溶栓获益。
五、特殊人群的注意事项。老年患者（≥75岁）、女性（雌激素水平可能影响出血风险）、糖尿病患者（微血管病变增加出血风险）、长期饮酒者（肝功能受损影响药物代谢）等，在NSTEMI中溶栓出血风险更高，需严格评估出血获益比，优先选择保守治疗或PCI。此外，孕期女性（溶栓药物可能影响胎儿发育）、儿童（无安全剂量数据）禁用溶栓，需优先非药物干预。
