抗心衰的首选药物主要包括抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂及利尿剂，这些药物通过改善心脏重构、调节神经内分泌过度激活、控制容量负荷等机制发挥作用，其中沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔、螺内酯、达格列净等在国内外指南中被明确列为基础用药。
1. 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。ACEI如依那普利通过抑制血管紧张素Ⅱ生成，降低血管阻力和醛固酮分泌，贝那普利等适用于轻中度心衰；ARB如氯沙坦通过阻断血管紧张素Ⅱ受体起效，适用于ACEI不耐受者；ARNI（沙库巴曲缬沙坦）是新型复方制剂，在PARADIGM-HF试验中显示较依那普利降低心衰住院和死亡风险20%，尤其适用于仍有症状的HFrEF患者。
2. β受体阻滞剂：适用于病情稳定的射血分数降低心衰（HFrEF，NYHAⅡ-Ⅲ级），通过减慢心率、抑制交感神经活性逆转心肌重构，如美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛。急性失代偿期或血流动力学不稳定时禁用，需从小剂量起始（如美托洛尔12.5mg/d），长期使用可降低全因死亡率34%（MERIT-HF试验），需持续用药至少6个月以上评估疗效。
3. 醛固酮受体拮抗剂（MRA）：包括螺内酯、依普利酮，通过抑制醛固酮介导的钠水潴留和心肌纤维化，RALES试验显示螺内酯可降低HFrEF患者死亡率30%，尤其适用于血钾<5.0mmol/L、肾功能稳定（男性血肌酐<221μmol/L、女性<177μmol/L）者。长期使用需监测肾功能和血钾，避免高钾血症。
4. SGLT2抑制剂：通过抑制肾小管葡萄糖重吸收增加尿糖排泄，达格列净在DAPA-HF试验中显示降低心衰住院和全因死亡风险18%，无论是否合并糖尿病，均推荐用于HFrEF患者，可与其他基础药物联用，适用于eGFR≥20ml/min的患者。
5. 利尿剂：用于控制容量负荷（如肺水肿、外周水肿），常用呋塞米、托拉塞米，通过抑制肾小管钠重吸收减少血容量。需定期监测电解质（如低钾血症）和肾功能，避免过度利尿导致低血压或肾功能恶化，急性失代偿期可短期静脉注射给药。
特殊人群提示：老年患者（≥75岁）需降低ACEI/ARB起始剂量，β受体阻滞剂从小剂量开始监测心率（维持55-60次/分钟）；肾功能不全（eGFR<30ml/min）慎用ACEI/ARB，SGLT2抑制剂不推荐；儿童心衰优先非药物干预（如营养支持），避免使用成人RAAS抑制剂；合并糖尿病者需监测血糖，避免SGLT2抑制剂与胰岛素联用引发低血糖；孕妇禁用ACEI/ARB，心衰急性发作时以利尿剂和硫酸镁为主，需多学科协作。
