直肠癌主要分为病理类型、解剖位置及临床分期三类。其中病理类型中腺癌占比最高（约75%-85%），解剖位置按距肛缘距离分为上段、中段、下段，临床分期通过TNM系统（T原发肿瘤、N区域淋巴结、M远处转移）分为I-IV期，指导治疗策略选择。
病理类型分类
直肠癌病理类型以腺癌为主，根据分化程度分为高分化（恶性程度低，预后较好）、中分化（最常见，恶性程度中等）及低分化腺癌（恶性程度高，易转移）；鳞状细胞癌少见（占比<5%），多位于齿状线附近，与慢性炎症刺激或肛瘘病史相关；未分化癌罕见但恶性程度极高，预后差；此外，还有黏液腺癌、腺鳞癌等特殊类型，黏液腺癌易形成黏液湖，腺鳞癌兼具腺癌和鳞癌特点。
解剖位置分类
根据距肛缘距离分为三类：上段直肠癌（距肛缘10cm以上），位置较高，手术视野受限，多需联合脏器切除；中段直肠癌（距肛缘5-10cm），位置居中，可选择腹腔镜或开腹手术，需结合肿瘤大小决定保肛可能性；下段直肠癌（距肛缘5cm以下），位置较低，易侵犯肛门括约肌，术后控便功能影响较大，需重视功能保护。
临床分期分类（TNM分期）
采用国际通用的TNM分期系统：T分期根据肿瘤浸润深度分为T1（黏膜层）、T2（黏膜下层）、T3（固有肌层）、T4（邻近器官侵犯）；N分期根据淋巴结转移数量分为N0（无转移）、N1（1-3枚）、N2（4枚以上）；M分期分为M0（无远处转移）、M1（有转移）；综合TNM得出临床分期，I期预后最佳，IV期需综合放化疗及手术，以延长生存期。
特殊人群影响
老年患者（≥65岁）因器官功能退化，对手术耐受性降低，术前需评估心肺功能，优先考虑微创或局部切除以减少创伤；儿童患者（<14岁）中，腺癌占比约80%，需优先保留肛门及排尿功能，术中需结合病理类型调整术式；孕妇患者需兼顾胎儿安全，治疗方案需在妊娠早、中、晚期动态调整，避免化疗药物致畸，必要时采用延迟手术策略。
