冠心病猝死的主要原因是冠状动脉急性缺血引发的恶性心律失常（如心室颤动）或心脏骤停，核心机制为粥样硬化斑块破裂血栓形成、心肌缺血坏死及电生理紊乱，其中急性心肌梗死合并心室颤动占比最高。
一、急性心肌梗死合并心室颤动
冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂后血栓阻塞血管，造成心肌急性缺血坏死。若缺血范围广泛（如左主干、前降支近端闭塞），心肌细胞电活动严重紊乱，易触发心室颤动。研究显示，急性心梗患者若2小时内未恢复血流，心室颤动发生率可达30%-50%，此类情况在70%-80%的冠心病猝死中占主导。老年人、高血压或糖尿病患者因血管硬化更易发生斑块破裂，需加强血压、血糖控制，降低风险。
二、非心梗性恶性心律失常
部分冠心病患者虽无急性心梗证据，但心肌长期慢性缺血导致心肌瘢痕形成或电生理重构，在情绪激动、劳累等诱因下，可突发室性心动过速或心室颤动。此类情况多见于陈旧性心梗、缺血性心肌病患者，约占冠心病猝死的15%-20%。有冠心病史（尤其陈旧性心梗）、长期吸烟或血脂异常者，需定期复查心电图，避免过度劳累，减少心律失常诱发因素。
三、冠状动脉痉挛引发的急性缺血
少数冠心病患者因血管内皮功能障碍或自主神经紊乱，可出现冠状动脉痉挛，尤其在夜间或寒冷环境中发作。血管突然收缩导致血流骤减，心肌急性缺血，即使无严重狭窄，也可因突发缺血触发心室颤动。此类情况在变异性心绞痛患者中猝死风险较高，夜间睡眠时出现胸闷、胸痛者，可能是痉挛发作，需及时就医排查血管功能异常。
四、心脏破裂等并发症
急性心肌梗死后，坏死心肌结构破坏，左心室游离壁破裂可导致心包填塞，心脏受压无法有效舒张，数分钟内引发循环衰竭；室间隔穿孔或乳头肌断裂虽少见，但也可能因急性心功能衰竭猝死。此类并发症占冠心病猝死的5%-10%，急性心梗后若突发胸闷加重、血压下降，可能提示心脏破裂，应立即拨打急救电话并避免移动患者，等待专业救治。
