肾穿刺活检主要适用于明确以下肾脏疾病的诊断与评估：不明原因的蛋白尿（持续3个月以上）或血尿（镜下/肉眼血尿持续3个月）、急性肾损伤（AKI，排除肾前/肾后因素持续2周以上）、慢性肾脏病（CKD，病因未明且肾功能快速进展）、继发性肾脏疾病（如狼疮性肾炎、糖尿病肾病等鉴别）、移植肾排斥反应评估及遗传性肾脏病筛查。
不明原因的蛋白尿或血尿是最常见适应症。表现为持续3个月以上的无症状蛋白尿（24小时尿蛋白＞0.5g）或镜下血尿（红细胞＞3个/高倍视野），需明确病理类型（如IgA肾病、膜性肾病）。特殊人群：儿童（＜6岁）避免反复穿刺，需家长充分知情同意；老年（＞75岁）需优化血压控制（＜140/90mmHg）并检查凝血功能（INR＜1.5、血小板＞80×10/L）。
急性肾损伤（AKI）需排除肾前性（如脱水、心衰）、肾后性（如尿路梗阻）因素，持续2周以上AKI需穿刺鉴别急进性肾炎（新月体形成）、急性肾小管坏死（ATN）或血管炎（如ANCA相关性肾炎）。特殊人群：糖尿病合并AKI需先控制血糖（HbA1c＜7%）并纠正脱水；合并严重感染（如脓毒症）者需暂缓操作，优先抗感染治疗。
慢性肾脏病（CKD）病因未明患者，若满足以下条件需穿刺：肾功能异常（eGFR＜60ml/min/1.73m2）持续3个月以上、蛋白尿＞1g/d且肾功能快速下降（eGFR每年下降＞10%），或合并多系统症状（如皮疹、关节痛提示结缔组织病）。特殊人群：高龄（＞75岁）CKD患者需评估预期寿命，仅在明确影响治疗决策时考虑穿刺；透析患者需排除药物毒性（如环孢素血药浓度＞200ng/ml）后再评估。
继发性肾脏疾病及移植肾/遗传性肾脏病也需穿刺。继发性如狼疮性肾炎（抗dsDNA抗体阳性、补体C3↓）、乙肝相关性肾炎（HBV-DNA＞10 IU/ml）需穿刺鉴别病理类型；移植肾出现肾功能下降（eGFR＜30ml/min/1.73m2）时，需明确排斥反应分级（急性/慢性）。遗传性肾脏病（如Alport综合征）需结合基因检测（COL4A5突变），孕妇患者需优先保守治疗至产后再评估。
