药物性肝损伤病理表现主要包括肝细胞损伤、胆汁淤积、混合型、肝血管损伤及肝纤维化等不同类型的病理改变，具体特征因药物特性、剂量及个体差异（如年龄、基础肝病）而异。
一、肝细胞损伤型病理表现。药物或其代谢产物通过直接毒性（如对乙酰氨基酚过量代谢产生亲电子物质）、线粒体毒性（如某些抗结核药抑制线粒体呼吸链）或免疫机制损伤肝细胞。病理特征以肝细胞坏死、凋亡为主，小叶中央区或弥漫性肝细胞胞质疏松化、气球样变，严重时肝细胞溶解消失，肝窦状隙充血，汇管区及肝小叶内可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润。血清学常表现为ALT/AST显著升高（通常＞3倍正常值上限），ALP/GGT轻度升高或正常，占DILI病例的50%~60%。
二、胆汁淤积型病理表现。药物干扰胆汁酸合成（如大环内酯类抑制胆汁酸转运体）或排泄（如某些避孕药影响胆小管ATP酶），导致胆汁排泄障碍。病理可见肝细胞内胆汁淤积（形成胆汁湖），胆小管扩张伴胆栓形成，汇管区炎症细胞浸润，胆管上皮细胞增生或萎缩。血清学以ALP、GGT显著升高为特征（通常＞2倍正常值上限），胆红素轻至中度升高且以直接胆红素为主，常见于儿童或长期用药者。
三、混合型病理表现。兼具肝细胞损伤和胆汁淤积特征，由药物同时损伤肝细胞和胆管系统所致（如丙戊酸钠）。病理可见肝细胞坏死伴炎症细胞浸润，同时胆小管扩张、胆栓形成及胆管上皮细胞增生。血清学表现为ALT/AST、ALP/GGT、胆红素均升高（三者均＞2倍正常值上限），占DILI病例的20%~30%，预后较单纯肝细胞损伤型或胆汁淤积型差。
四、肝血管损伤型病理表现。罕见但严重，药物致肝血管内皮损伤（如含马兜铃酸的植物药）或血栓形成。病理特征为肝窦内皮细胞肿胀、管腔闭塞，肝中央静脉、肝小静脉内膜炎伴血栓形成，肝细胞萎缩坏死（以小叶中央区为主），肝血窦扩张充血。临床表现为突发肝大、黄疸、腹水，进展迅速，死亡率高，病理检查可见肝窦淤血、红细胞外渗及肝细胞缺血性坏死。
五、慢性肝纤维化/肝硬化。长期低剂量药物暴露（如甲氨蝶呤）或反复急性肝损伤（如抗结核药疗程不足）可导致肝纤维化。病理可见肝细胞再生结节，纤维间隔形成，肝星状细胞活化及胶原蛋白沉积，汇管区扩大伴假小叶形成。血清学ALT/AST轻中度升高，白蛋白降低，凝血功能异常，肝弹性成像提示硬度增加，常见于老年或合并慢性肝病者。
特殊人群提示：儿童因肝细胞色素P450酶系未成熟，对乙酰氨基酚过量时更易发生肝细胞坏死（ALT可达数千U/L）；老年患者因肾功能减退，药物排泄减慢，胆汁淤积型DILI发生率增加；孕妇肝脏代谢负担重，需避免肝毒性药物（如四环素）；合并慢性肝病者（如乙肝携带者）用药后肝损伤进展更快，需定期监测肝功能及肝组织学变化。
