心肌缺血主要因冠状动脉血流灌注不足所致，最常见病因是冠状动脉粥样硬化（斑块形成致血管狭窄/闭塞），其他病因包括冠状动脉痉挛（血管暂时性收缩）、心肌桥（解剖结构压迫）、其他心脏结构异常（主动脉瓣疾病、心律失常）、心血管危险因素（高血压、糖尿病等）及其他因素（血管炎、药物影响）。
一、冠状动脉粥样硬化：最常见病因，脂质代谢异常使冠状动脉内膜形成粥样斑块，逐渐增大致管腔狭窄或闭塞，心肌血流灌注不足。高危因素包括高血压（长期升高血管压力损伤内皮）、糖尿病（损伤血管内皮促进脂质沉积）、高脂血症（低密度脂蛋白胆固醇升高加速斑块形成）。生活方式中，吸烟（损伤血管内皮）、肥胖、缺乏运动均显著增加患病概率。
二、冠状动脉痉挛：血管暂时性收缩，常无明显斑块阻塞，心肌血流急性减少。诱发因素包括情绪激动、吸烟、酗酒、可卡因等药物使用、寒冷刺激。特殊人群中，女性更年期后雌激素波动使血管舒缩功能失衡，痉挛风险相对较高。
三、心肌桥：冠状动脉分支或主干走行于心肌纤维束间，心脏收缩时压迫血管，导致血流短暂中断。多见于青年人群，男性发病率高于女性，多数患者无症状，部分因心肌持续受压出现缺血，长期压迫可致血管壁损伤、斑块形成，增加血栓风险，诱发急性缺血事件。
四、其他心脏结构或功能异常：主动脉瓣狭窄或关闭不全致心脏射血/回流血流受阻，心肌灌注不足。心律失常如心房颤动（快速不规则心率）或室性早搏（心肌收缩不协调）影响心肌供血时间，诱发缺血。老年人群因主动脉瓣退行性病变，发生率较高；先天性心脏病患者因心内结构异常，早期即可出现缺血。
五、心血管危险因素及其他因素：高血压持续升高使血管壁压力负荷增加，促进粥样硬化斑块形成。糖尿病高血糖损伤血管内皮，促进脂质沉积，加速冠状动脉病变进程。其他因素包括血管炎（如大动脉炎）致血管狭窄、血栓形成，非法药物（如苯丙胺）诱发血管痉挛。
