破伤风是由破伤风梭菌感染引发的特异性感染，伤口小而深等易致感染，人群普遍易感，未规范接种者更易发病。其潜伏期、前驱期、发作期有相应表现，可依病史和临床表现诊断，实验室检查辅助。预防靠主动免疫（接种类毒素）和被动免疫（伤后尽早用抗毒素或免疫球蛋白）。治疗包括清创、中和毒素、控制痉挛、用抗生素及支持治疗，儿童、老年人、孕妇等特殊人群有不同注意事项。
一、定义
破伤风是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风梭菌是一种厌氧菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。
二、病因
伤口因素：各种开放性伤口都可能受到破伤风梭菌污染，如刺伤、割伤、开放性骨折、烧烫伤等。伤口越小、越深，越有利于破伤风梭菌的厌氧生长环境形成，从而增加发病风险。例如，被生锈的铁钉扎伤的较深伤口，就容易感染破伤风梭菌。
人群易感性：一般人群普遍易感，尤其常见于未接受规范破伤风免疫接种的人群。儿童由于免疫系统发育尚未完善，若有伤口也相对更容易感染破伤风。老年人随着身体机能衰退，免疫功能下降，若有伤口也需警惕破伤风感染。
三、临床表现
潜伏期：通常为7~8天，但也可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短，病情往往越严重，预后也相对较差。
前驱期：患者可出现乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等症状。
发作期：典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。首先受影响的肌群是咀嚼肌，随后依次为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌、膈肌。患者可出现张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰、当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合四肢的屈膝、弯肘、半握拳等姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”、膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如声、光、接触、饮水等而诱发。患者神志始终清楚，感觉也无异常。一般无高热，高热的出现往往提示有肺部感染等并发症。
四、诊断
根据病史和临床表现：典型的症状和明确的受伤史，尤其是伤口有污染或愈合不良的情况，结合上述临床表现，一般可作出临床诊断。
实验室检查：目前破伤风的实验室诊断主要依靠临床表现，一般不依赖实验室检查进行确诊，但可以通过细菌培养等方法辅助诊断。从伤口处厌氧菌培养出破伤风梭菌可明确诊断，但阳性率较低。
五、预防
主动免疫：通过接种破伤风类毒素进行主动免疫是预防破伤风的关键措施。儿童时期通常会进行百白破疫苗接种，其中就包含破伤风类毒素。一般婴儿在3~6月龄时开始接种百白破疫苗，共接种3剂，1.5~2岁和6~7岁时各加强1剂。对于成年人，如果之前未完成全程免疫，也需要进行补种。
被动免疫：适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。常用的被动免疫制剂是破伤风抗毒素（TAT）和破伤风人免疫球蛋白（TIG）。破伤风抗毒素是马血清制剂，使用前需做皮试，阳性者需采用脱敏注射法；破伤风人免疫球蛋白一般无过敏反应，无需皮试，免疫力可维持3~4周，适用于TAT过敏者。受伤后应尽早注射被动免疫制剂，最好在24小时内注射，但超过24小时，仍有注射的必要。
六、治疗
伤口处理：清创是治疗破伤风的重要环节。要彻底清除伤口内的异物、坏死组织和脓液等，用3%过氧化氢溶液或1：5000高锰酸钾溶液冲洗伤口，创造有氧环境，抑制破伤风梭菌的生长繁殖。
中和毒素：使用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白中和游离的毒素。破伤风抗毒素用量为2万~5万U，加入5%葡萄糖溶液500~1000ml内静脉缓慢滴注；破伤风人免疫球蛋白剂量为500~3000U，一般只需肌内注射1次。
控制痉挛：是治疗破伤风的关键措施之一。可使用地西泮、苯巴比妥钠、冬眠合剂等药物。地西泮可静脉缓慢注射，成人常用量10~20mg/次，根据病情可重复用药；苯巴比妥钠肌内注射，成人常用量0.1~0.2g/次；冬眠合剂可用于较严重的患者，通过调节达到镇静、减少肌痉挛的目的。
抗生素治疗：使用青霉素或甲硝唑等抗生素抑制破伤风梭菌的生长。青霉素剂量为每日20万~40万U/kg，分2次肌内注射或静脉滴注，疗程7~10天；甲硝唑每日1.5g，分次静脉滴注，可用于青霉素过敏者。
支持治疗：由于患者持续的肌痉挛、发热等会消耗大量能量，需要给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，维持水、电解质平衡。对于病情严重、不能进食者，可通过鼻饲或静脉营养的方式补充营养。同时要加强护理，保持患者呼吸道通畅，必要时行气管切开，防止窒息和肺部感染等并发症。
七、特殊人群注意事项
儿童：儿童免疫系统尚未发育成熟，对破伤风的易感性较高。在儿童时期应严格按照免疫程序完成百白破疫苗的接种。若儿童有伤口，要及时正确处理伤口，并根据其免疫接种情况决定是否需要进行被动免疫或加强主动免疫。例如，未完成全程百白破疫苗接种的儿童，受伤后更要重视破伤风的预防。
老年人：老年人身体机能衰退，免疫功能下降，一旦发生伤口，感染破伤风的风险增加。老年人若有伤口，应及时就医处理伤口，同时医生会根据其既往免疫接种情况评估是否需要进行破伤风预防措施，如被动免疫等。并且老年人在治疗过程中，由于身体机能的特殊性，在使用药物控制痉挛等治疗时，需要更加密切监测药物不良反应。
孕妇：孕妇发生破伤风时，病情可能较为严重，因为破伤风毒素可能会通过胎盘影响胎儿。孕妇的破伤风预防需要特别谨慎，在进行主动免疫或被动免疫时要充分评估对胎儿的影响。一般来说，孕妇的破伤风预防应遵循常规的预防原则，但在药物选择等方面需要更加谨慎，需在医生的严格指导下进行。
