心绞痛是冠状动脉供血不足致心肌缺血缺氧引发的临床综合征，常见病因有冠状动脉粥样硬化等，临床表现包括特定部位、性质等症状及体征，分为稳定型和不稳定型，诊断靠症状评估、心电图等检查，需与心脏神经症等鉴别，治疗分发作时和缓解期，特殊人群有不同注意事项。
一、定义
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。
二、发病机制
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。
三、常见病因
1.冠状动脉粥样硬化：是最常见的病因，可导致冠状动脉狭窄或阻塞，使心肌供血减少。年龄因素是重要影响，随着年龄增长，血管易发生粥样硬化病变，男性通常在40岁以后发病率逐渐增高，女性绝经期后发病率上升，可能与雌激素水平变化有关。
2.其他病因：如冠状动脉痉挛、栓塞、炎症、先天性畸形等，以及贫血、甲亢、严重心律失常等也可诱发心绞痛。生活方式方面，高脂饮食、缺乏运动、吸烟等会增加冠状动脉粥样硬化的风险，从而增加心绞痛发病可能；有高血压、糖尿病病史的患者，若病情控制不佳，也易并发心绞痛。
四、临床表现
1.症状
疼痛部位：主要在胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左上肢前内侧，达无名指和小指，部分患者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部等。
疼痛性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死感。
疼痛诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
疼痛持续时间：一般持续3-5分钟，可逐渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。
2.体征：发作时患者可出现心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗等，有时可闻及第四心音或第三心音奔马律，暂时性心尖部收缩期杂音（因乳头肌缺血导致功能失调引起二尖瓣关闭不全）。
五、分类及特点
1.稳定型心绞痛
特点为劳累诱发的心绞痛，性质、频率、持续时间、诱发因素等在1-3个月内无明显变化。
是由于冠状动脉固定性严重狭窄（≥75%），在心肌需氧量增加时，冠状动脉血流不能相应增加以满足心肌对血液的需求而引起心绞痛。
2.不稳定型心绞痛
包括初发劳力型心绞痛（既往无心绞痛或心肌梗死病史，近1个月内新发劳力型心绞痛）、恶化劳力型心绞痛（既往有稳定型心绞痛，近1个月内心绞痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长、诱发因素变轻）、静息型心绞痛（休息状态下发作心绞痛）、梗死后心绞痛（急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛）、变异型心绞痛（休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高）。
其发病机制主要是冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽破裂、血小板聚集形成血栓、冠状动脉痉挛等，使冠状动脉狭窄程度突然加重，心肌供血急剧减少而发生心绞痛。
六、诊断方法
1.症状评估：根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存在冠心病危险因素，一般可建立初步诊断。
2.心电图检查
静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。
心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），发作缓解后恢复。部分患者可出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（伪正常化）。变异型心绞痛发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
3.心电图负荷试验
运动负荷试验：最常用，通过增加心脏负荷以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车运动，运动中出现典型心绞痛，心电图表现为ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60-80ms）持续2分钟为阳性标准。
药物负荷试验：对于不能运动的患者，可采用药物如双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺等激发心肌缺血。
4.冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可直接显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围等，有助于明确诊断并指导治疗。
七、鉴别诊断
1.心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，做轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有其他神经症的症状。
2.急性心肌梗死：疼痛程度更剧烈，持续时间更长，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图有特征性和动态性演变，心肌坏死标记物升高。
3.其他疾病：如肋间神经痛、胸膜炎、食管裂孔疝、消化性溃疡等，需结合相应疾病的特点进行鉴别。
八、治疗原则
1.发作时的治疗
休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可缓解。
药物治疗：可选用硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服，1-2分钟开始起效，约30分钟后作用消失；也可选用硝酸异山梨酯舌下含服，2-5分钟起效。
2.缓解期的治疗
一般治疗：去除诱因，如治疗高血压、糖尿病，戒烟限酒，调整饮食，适当运动等。
药物治疗
改善缺血、减轻症状的药物：β受体阻滞剂（如美托洛尔等），通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而减少心肌耗氧量，缓解心绞痛；硝酸酯类（如硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等）；钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平等），通过松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，改善心肌供血，缓解心绞痛。
预防心肌梗死、改善预后的药物：阿司匹林等抗血小板药物，可抑制血小板聚集，防止血栓形成；他汀类药物（如阿托伐他汀等），可稳定斑块，降低血脂，减少心血管事件发生。
血运重建治疗：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG），适用于药物治疗效果不佳，冠状动脉病变严重的患者。
九、特殊人群注意事项
1.老年人：老年人心绞痛的临床表现可能不典型，如疼痛不明显，而表现为呼吸困难、乏力等，且老年人常合并多种基础疾病，在治疗时需综合考虑，药物选择要谨慎，注意药物之间的相互作用，密切观察药物不良反应。
2.女性：女性心绞痛的症状可能与男性有所不同，有时更容易被忽视，在诊断和治疗时要充分考虑女性的生理特点，如月经周期、激素水平变化等对病情的影响，选择合适的治疗方案。
3.儿童及青少年：儿童及青少年发生心绞痛相对较少，若出现类似症状，多与先天性冠状动脉异常等少见病因有关，诊断时需详细询问病史，进行全面检查，治疗上需谨慎选择治疗方式，优先考虑非侵入性的诊断和治疗方法，避免不必要的创伤性检查和治疗。
