肺心病心衰的治疗原则

肺心病心衰的治疗包括多个方面：一是积极控制感染，依据痰培养及药敏结果选药，结果未出时经验性选药，社区和医院获得性感染选药有别；二是改善呼吸功能，通过保持呼吸道通畅（鼓励咳痰、胸部物理治疗、用祛痰药）、氧疗（持续低流量，Ⅱ型呼衰严格控氧）、使用呼吸兴奋剂（气道通畅且有呼吸抑制等情况时）；三是控制心力衰竭，利尿剂选温和的小剂量短疗程用并监测电解质，正性肌力药在特定情况慎用且密切观察，血管扩张剂用时长监测血压；四是其他治疗，纠正酸碱和电解质紊乱，给予营养支持。特殊人群如老年人、儿童、孕妇及有其他基础疾病者治疗时需格外谨慎并兼顾特殊情况。

一、积极控制感染

感染是肺心病心衰加重的常见诱因，控制感染至关重要。需根据痰培养及药敏试验结果，合理选用敏感抗生素。在结果未出来前，可经验性选用抗生素，社区获得性感染常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，可选用β-内酰胺类、喹诺酮类等抗生素；医院获得性感染常由革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌等引起，需选用针对性更强的抗生素。

二、改善呼吸功能

1.保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽、咳痰，可采用胸部物理治疗，如拍背、体位引流等促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出者，可使用祛痰药物，如氨溴索等稀释痰液。

2.氧疗：持续低流量吸氧，一般吸氧浓度为25%35%，可改善患者缺氧状态，纠正低氧血症，缓解肺动脉高压，减轻右心负荷。对于Ⅱ型呼吸衰竭患者，更需严格控制吸氧浓度和流量，避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留加重。

3.呼吸兴奋剂：对于有呼吸抑制、二氧化碳潴留但气道通畅者，可适当使用呼吸兴奋剂，如尼可刹米等，增加呼吸频率和深度，改善通气功能，但使用时需密切观察患者呼吸状态及神志变化。

三、控制心力衰竭

1.利尿剂：适当选用利尿剂可减轻水肿，降低心脏前负荷。但肺心病患者长期处于缺氧状态，对利尿剂耐受性差，易出现电解质紊乱，尤其是低钾、低氯性碱中毒，进而加重组织缺氧。因此，宜选用作用温和的利尿剂，如氢氯噻嗪联合螺内酯，小剂量、短疗程使用，并注意监测电解质。

2.正性肌力药：一般肺心病患者在积极控制感染、改善呼吸功能后，心力衰竭能得到改善，无需常规使用正性肌力药。但对于感染已控制、呼吸功能已改善，利尿剂治疗效果不佳，且伴有左心衰竭或快速心房颤动等情况时，可适当使用洋地黄类药物，如毛花苷丙等。由于肺心病患者心肌缺氧，对洋地黄类药物耐受性低，易发生心律失常等毒性反应，故用药时需严格掌握剂量，密切观察药物不良反应。

3.血管扩张剂：可减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加心输出量。如硝普钠、硝酸甘油等可扩张动静脉血管，但此类药物可能会引起血压下降等不良反应，使用时需密切监测血压，根据血压调整药物剂量。

四、其他治疗

1.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：肺心病患者常因呼吸功能障碍导致酸碱平衡失调，如呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒等，同时利尿剂的使用也易引起电解质紊乱。需及时进行血气分析及电解质检查，根据结果进行相应纠正，维持内环境稳定。

2.营养支持：患者因心肺功能不全，机体处于高代谢状态，加之食欲减退，常存在营养不良。应给予高热量、高蛋白、易消化的食物，必要时可通过鼻饲或静脉途径补充营养，以增强机体抵抗力，促进病情恢复。

特殊人群温馨提示：

1.老年人：老年人各脏器功能衰退，药物代谢和排泄能力下降，使用药物时更易发生不良反应。在使用抗生素、利尿剂、洋地黄类等药物时，需密切监测肝肾功能、电解质及药物不良反应。同时，老年人咳嗽、咳痰能力减弱，需加强胸部物理治疗，协助排痰。

2.儿童：儿童正处于生长发育阶段，器官功能尚未成熟。药物使用需更加谨慎，严格避免使用可能影响生长发育或有严重不良反应的药物。对于需氧疗的儿童，应选择合适的吸氧装置，保证吸氧效果，同时做好心理护理，减少儿童对吸氧的恐惧。

3.孕妇：肺心病心衰孕妇治疗时，需充分考虑药物对胎儿的影响。抗生素尽量选用对胎儿影响小的药物，如β-内酰胺类。避免使用血管扩张剂等可能影响胎盘血供的药物。同时，密切监测孕妇心肺功能及胎儿生长发育情况。

4.有其他基础疾病者：如合并糖尿病患者，在营养支持时需注意控制血糖，避免高糖饮食。合并高血压患者，使用血管扩张剂时更需密切监测血压，避免血压波动过大。总之，对于有其他基础疾病者，治疗肺心病心衰时需兼顾基础疾病的治疗，综合考虑用药及各项治疗措施，确保治疗安全有效。