什么是急性心肌梗死
急性心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床多表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛、休息及含服硝酸甘油不能缓解，部分患者可伴有心律失常、心力衰竭、心源性休克等。
一、病因
1.基本病因
（1）过劳
过重的体力劳动，尤其是负重登楼、过度体育活动、连续紧张劳累等，都可使心脏的负担明显加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。
（2）激动
由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。
（3）暴饮暴食
不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。
（4）寒冷刺激
突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。
（5）便秘
便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。
2.诱因
（1）晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。
（2）在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。
（3）重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，心肌耗氧量增加。
（4）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。
二、症状
1.先兆症状
50%～81.2%的患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间较长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。
2.典型症状
（1）疼痛
是急性心肌梗死最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。
（2）全身症状
有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续约一周。
（3）胃肠道症状
疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。
（4）心律失常
多发生在起病1～2周内，尤其24小时内。以室性心律失常最多见，如频发室性期前收缩、成对出现或短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时，常为心室颤动的先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。
（5）低血压和休克
疼痛期中，患者血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉细而快、尿量减少（<20ml/h）等表现，则为休克的表现。多由于心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。
（6）心力衰竭
主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率为32%～48%。患者出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。
三、检查
1.心电图
特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。
2.心肌坏死标志物
心肌酶升高，肌红蛋白出现最早，敏感性强，但特异性不强；肌钙蛋白特异性高，出现时间稍延迟，对心肌梗死的诊断有重要价值。
3.其他检查
超声心动图可用于评估心脏功能，放射性核素检查可检测心肌梗死部位和范围，冠状动脉造影可明确冠状动脉病变的程度和部位，有助于治疗方案的选择。
四、诊断
根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和心肌酶学的变化，可作出诊断。年老体弱、疼痛不典型者，诊断较困难。血清心肌酶测定对心肌梗死的诊断有辅助价值。
五、治疗
1.监护和一般治疗
（1）休息
休息可减少心脏做功和耗氧量，对血流动力学状态的稳定和心功能的恢复至关重要。无并发症者一般卧床休息1～3天，第4天可在病房内走动，第2周可恢复正常活动。有并发症者应适当延长卧床时间。
（2）吸氧
急性心肌梗死患者通常存在不同程度的低氧血症，吸氧可纠正低氧血症，改善心肌缺氧。
（3）监测
持续监测心电图、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察患者的症状和体征变化，及时发现并处理各种并发症。
（4）饮食和通便
给予清淡、易消化的饮食，避免饱餐。保持大便通畅，必要时使用开塞露或灌肠。
2.药物治疗
（1）解除疼痛
常用药物包括哌替啶、吗啡等。
（2）抗血小板治疗
阿司匹林和氯吡格雷是抗血小板治疗的常用药物，可抑制血小板聚集，预防血栓形成。
（3）抗凝治疗
肝素或低分子肝素可抑制凝血酶的活性，预防血栓形成。
（4）溶栓治疗
尿激酶、链激酶等溶栓药物可溶解血栓，开通血管。
（5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
可改善心脏重构，降低死亡率。
（6）β受体阻滞剂
可降低心率，减少心肌耗氧量，改善心肌梗死患者的预后。
3.介入治疗
（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
通过经皮穿刺桡动脉或股动脉，将导管送至冠状动脉狭窄部位，进行球囊扩张或置入支架，开通血管。
（2）冠状动脉旁路移植术（CABG）
在冠状动脉病变部位的远端和近端之间建立旁路血管，绕过狭窄部位，恢复心肌血供。
4.手术治疗
对于严重的心肌梗死患者，如并发心源性休克、严重心力衰竭等，可能需要进行手术治疗，如主动脉内球囊反搏术、心室机械辅助装置等。
六、预后
急性心肌梗死的预后与梗死范围的大小、侧支循环的建立情况、治疗是否及时有关。早期、完全、持续开通梗死相关动脉，可挽救大量濒死的心肌，缩小梗死面积，改善预后。
七、预防
1.控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，可降低心肌梗死的发病风险。
2.改变生活方式
（1）戒烟限酒。
（2）合理饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量摄入优质蛋白质。
（3）适量运动，控制体重，避免肥胖。
（4）保持心情舒畅，避免过度劳累和情绪激动。
3.早期治疗
有冠心病高危因素的人群，如出现不稳定型心绞痛等症状，应及时就医，早期治疗，可预防心肌梗死的发生。
