缺血性脑卒中诊治

缺血性脑卒中的诊疗及特殊人群提示如下：诊断上，需详细采集病史，涵盖症状发作情况、既往病史及生活方式；进行体格检查，包括神经系统及一般体格检查；开展辅助检查，如头颅影像学（CT、MRI等）、血管检查（颈部血管超声等）和实验室检查（血常规等）。治疗方面，急性期一般治疗维持生命体征稳定及血糖管理；药物治疗采用溶栓、抗血小板、神经保护药物；符合条件者可血管内介入治疗。恢复期进行康复治疗及二级预防。特殊人群中，老年人关注药物不良反应及康复强度；儿童谨慎选药、个性化康复；孕妇治疗需权衡利弊、产后防血栓；有特殊病史者谨慎用药并注意过敏史。

一、缺血性脑卒中的诊断

1.病史采集

详细询问患者症状发作的时间、起病形式（如突然起病），是否伴有头痛、呕吐、意识障碍等伴随症状。了解患者既往病史，包括高血压、高血脂、糖尿病、心脏病（如房颤）等病史，这些基础疾病是缺血性脑卒中的重要危险因素。同时，询问患者生活方式，如吸烟、饮酒、缺乏运动等不良生活习惯，对评估病情有重要意义。

2.体格检查

神经系统检查：评估患者意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力、肌张力、感觉功能、病理反射等，以判断神经系统受损部位及程度。

一般体格检查：测量血压、心率、呼吸等生命体征，查看有无心脏杂音等，有助于发现潜在病因。

3.辅助检查

头颅影像学检查

CT：发病24小时内CT检查可能难以发现梗死灶，但可排除脑出血等其他疾病。发病24小时后，梗死灶在CT上表现为低密度影，能明确梗死部位、范围。

MRI：尤其是弥散加权成像（DWI），可在发病数小时内发现梗死灶，对早期诊断有重要价值。

血管检查

颈部血管超声：可评估颈部血管有无狭窄、斑块形成等情况。

经颅多普勒超声（TCD）：能检测颅内血管血流速度、有无狭窄或闭塞。

脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的金标准，但为有创检查，一般在准备进行血管内介入治疗时选用。

实验室检查

血常规、凝血功能：了解患者血液系统情况，判断有无血液高凝状态等。

血糖、血脂、肝肾功能等：评估患者代谢状态，明确基础疾病情况。

同型半胱氨酸：高水平同型半胱氨酸是缺血性脑卒中的独立危险因素。

二、缺血性脑卒中的治疗

1.急性期治疗

一般治疗

维持生命体征稳定：保持呼吸道通畅，必要时吸氧；控制血压，避免血压过高或过低加重脑损伤，但血压控制需个体化，一般在发病24小时内除非血压过高（收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg），不急于降压。

血糖管理：高血糖或低血糖都可能加重脑损伤，需将血糖控制在合理范围。

药物治疗

溶栓药物：发病4.56小时内符合溶栓适应证且无禁忌证者，可使用阿替普酶、尿激酶等进行溶栓治疗，可使堵塞血管再通，挽救缺血半暗带。

抗血小板药物：常用阿司匹林、氯吡格雷等，在不符合溶栓适应证或溶栓治疗后24小时开始使用，以防止血栓进一步形成。

神经保护药物：如依达拉奉等，可减轻脑损伤。

血管内介入治疗

对于大血管闭塞的患者，在发病624小时内，经过严格评估，可进行机械取栓治疗，能有效提高血管再通率。

2.恢复期治疗

康复治疗：病情稳定后尽早开始康复训练，包括肢体功能训练、言语功能训练、吞咽功能训练等，以提高患者生活自理能力，改善预后。

二级预防治疗

控制危险因素：积极控制高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病。

抗血小板或抗凝治疗：根据患者具体情况，长期使用抗血小板药物或对于有心源性栓塞风险者使用抗凝药物，预防脑卒中复发。

三、特殊人群的温馨提示

1.老年人

老年人常伴有多种基础疾病，肝肾功能可能减退，药物代谢能力下降。在使用药物治疗时，需密切监测药物不良反应，根据肝肾功能调整药物剂量。

康复训练时，由于老年人身体机能下降，要注意训练强度适中，循序渐进，防止跌倒等意外发生。

2.儿童

儿童缺血性脑卒中相对少见，但一旦发生危害极大。在治疗过程中，药物选择需谨慎，优先考虑非药物干预措施。避免使用可能对儿童生长发育有潜在不良影响的药物。

康复训练应根据儿童的认知和身体发育特点进行个性化设计，提高训练依从性。

3.孕妇

孕妇发生缺血性脑卒中治疗较为棘手。溶栓、抗血小板及抗凝等药物可能对胎儿产生不良影响，使用时需充分权衡利弊。治疗方案应多学科协作制定，优先考虑对胎儿影响小的治疗方法。

产后要注意预防深静脉血栓形成，适当活动，避免长时间卧床。

4.有特殊病史人群

对于有出血性疾病病史的患者，在使用抗血小板或抗凝药物时要特别谨慎，密切监测凝血功能，防止出血风险增加。

对药物过敏者，在选用治疗药物时需详细询问过敏史，避免使用可能导致过敏的药物。