肺动脉栓塞
肺动脉栓塞是指栓子进入肺动脉及其分支，导致肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其临床表现多样，缺乏特异性，主要与栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心肺基础疾病等有关。高危因素包括骨折、创伤、长期卧床、恶性肿瘤、口服避孕药等。主要症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、心悸等，严重者可出现晕厥、休克甚至猝死。主要体征包括呼吸急促、发绀、肺部啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进、下肢水肿等。心电图、X线胸片、超声心动图、D-二聚体等检查有助于诊断。治疗方法主要包括抗凝、溶栓、手术治疗等。预防措施包括机械预防和药物预防。
肺动脉栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故大多数肺栓塞患者急性虽有低氧血症和低碳酸血症，但很少发生紫绀。
一、临床表现
1.症状
不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为肺栓塞最多见的症状。
晕厥，可为肺栓塞的唯一或首发症状。
烦躁不安、惊恐甚至濒死感。
咳嗽、心悸等。
2.体征
呼吸系统体征，呼吸急促、发绀。肺部有时可闻哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻血管杂音。合并肺不张和胸腔积液时，相应的肺部和胸腔体征。
循环系统体征，心动过速、肺动脉瓣区第二心音亢进、下肢静脉血栓时出现下肢肿胀、压痛、静脉曲张。
二、检查
1.血浆D-二聚体
D-二聚体升高提示体内有血栓形成，但特异性不强，手术、创伤、感染、恶性肿瘤等也会升高。
2.动脉血气分析
大多数患者有低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大，部分患者血气正常。
3.心电图
多表现为非特异性的SⅠQⅢTⅢ征，即I导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置。部分患者有顺钟向转位。V1～V4导联T波改变提示右心室肥。
4.胸部X线检查
可显示肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大等。
5.超声心动图
可发现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，肺动脉干增宽，三尖瓣反流速度增快等。
三、诊断
根据临床表现、危险因素、心电图、X线胸片、超声心动图和血浆D-二聚体检测等，肺栓塞的诊断可做出。疑诊病例，只要高度怀疑，都应进行确诊检查。
四、治疗
1.一般处理
严密监测生命体征，卧床休息，保持大便通畅，避免用力，下肢深静脉血栓形成者予患肢抬高。
2.呼吸循环支持治疗
出现右心功能不全或心源性休克者，可使用多巴酚丁胺、多巴胺、间羟胺等药物纠正低血压，若效果不佳，可使用去甲肾上腺素。
出现呼吸衰竭时，可使用机械通气治疗。
3.溶栓治疗
主要适用于大面积肺血栓栓塞症的患者，对于次大面积肺血栓栓塞症的患者，若无禁忌证可考虑溶栓。
4.抗凝治疗
是肺血栓栓塞症的基本治疗方法，可有效防止血栓再形成和复发。常用药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。
5.手术治疗
对于高危肺血栓栓塞症患者，若存在溶栓禁忌证或溶栓失败，或经积极的保守治疗后仍出现右心功能不全或持续低血压，可行肺动脉血栓摘除术或导管介入治疗。
五、预防
1.机械预防
卧床期间可进行下肢主动屈伸运动、下肢按摩、间歇充气加压装置和足底静脉泵等。
病情允许时可尽早下床活动。
2.药物预防
高危人群，如骨科大手术患者，可使用低分子肝素、普通肝素、维生素K拮抗剂等进行预防。
中危人群，如肿瘤患者，可使用低分子肝素进行预防。
低危人群，如内科住院患者，可不进行预防。
六、注意事项
1.对于有下肢深静脉血栓形成高危因素的患者，如长期卧床、手术、创伤等，应尽早进行抗凝治疗，预防肺栓塞的发生。
2.溶栓治疗的时间窗一般为14天以内，超过14天的患者溶栓效果不佳，且出血风险增加。
3.抗凝治疗期间应注意监测国际标准化比值（INR），根据INR调整药物剂量，使INR维持在2.0～3.0之间。
4.服用华法林期间应避免食用富含维生素K的食物，如绿色蔬菜、动物肝脏等，以免影响药效。
5.肺栓塞患者溶栓或抗凝治疗后，应卧床休息24小时，避免剧烈运动，以免栓子脱落再次栓塞肺动脉。
