类风湿性关节炎（RA）的鉴别诊断可从病史与临床表现、实验室检查、影像学检查、关节液检查等方面进行。病史方面需关注发病年龄、性别、起病方式、病程特点；临床表现上RA主要累及小关节呈对称性多关节炎；实验室检查中RF、抗CCP抗体、ANA、CRP、ESR等有不同表现；影像学检查里X线、MRI各有特征；关节液检查中不同疾病的关节液外观、白细胞计数及晶体情况等有差异，可据此综合鉴别RA与其他关节疾病。
一、病史与临床表现评估
1.病史采集
发病年龄与性别：类风湿性关节炎（RA）多见于3550岁女性，若发病年龄、性别特征不符合此情况则需考虑其他疾病可能。例如，系统性红斑狼疮好发于育龄女性，但发病年龄更宽泛；痛风在男性中更为多见，发病年龄多在40岁以上。
起病方式：RA多为缓慢起病，而感染性关节炎起病较急，常有明确的感染诱因，如近期有细菌感染病史等；晶体性关节炎（如痛风性关节炎）可在饮酒、进食高嘌呤食物后急性起病。
病程特点：RA病程长，呈反复发作与缓解交替，而反应性关节炎多有前驱感染史，病程相对有一定自限性，一般在感染控制后病情可逐渐缓解。
2.临床表现观察
关节症状：RA主要累及小关节，呈对称性多关节炎，常见累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节等，表现为关节肿胀、疼痛、僵硬，晨起明显，活动后可稍缓解，持续时间一般超过30分钟。而骨关节炎多见于中老年人，主要累及负重关节，如膝关节、髋关节等，一般为非对称性，疼痛与活动相关，休息后缓解，关节活动时可闻及骨擦音。银屑病关节炎可有关节受累，常与银屑病皮肤表现相关，关节症状多样，可类似RA表现，但有银屑病皮肤损害可资鉴别。
二、实验室检查鉴别
1.自身抗体检测
类风湿因子（RF）：RF在RA患者中的阳性率约70%，但RF阳性也可见于其他疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）对RA的特异性较高，在RA患者中的阳性率约60%70%，且对于早期RA的诊断价值较高，若抗CCP抗体阴性，RA的诊断需谨慎，而其他自身免疫性疾病一般抗CCP抗体阴性。
抗核抗体（ANA）：系统性红斑狼疮患者ANA多呈阳性，且滴度较高，而RA患者ANA多为阴性或低滴度阳性，可借此鉴别RA与系统性红斑狼疮。
2.炎症指标检测
C反应蛋白（CRP）：RA活动期CRP常升高，其水平与疾病活动度相关，感染性关节炎时CRP也可明显升高，但感染控制后CRP可迅速下降；而骨关节炎患者CRP多正常或轻度升高。
红细胞沉降率（ESR）：RA活动期ESR常增快，同样，感染性关节炎、晶体性关节炎等炎症性关节病也可导致ESR增快，需要结合临床其他表现综合判断。
三、影像学检查鉴别
1.X线检查
RA：早期X线可无明显异常，随着病情进展，可见关节周围软组织肿胀、关节间隙变窄、骨质侵蚀等，晚期可出现关节畸形，如半脱位、天鹅颈畸形等。
骨关节炎：X线表现为关节间隙狭窄、关节边缘骨质增生、骨赘形成等，无明显的骨质侵蚀表现。
强直性脊柱炎：主要累及骶髂关节及脊柱，X线早期可见骶髂关节骨质疏松、间隙模糊，晚期可见骶髂关节融合，脊柱呈“竹节样”改变，与RA的小关节受累及表现不同。
2.磁共振成像（MRI）：MRI对于早期RA关节软骨、滑膜、骨髓水肿等病变较X线敏感，能更早发现RA的关节病变，而其他疾病在MRI上的表现各有特点，可辅助鉴别诊断。例如，感染性关节炎MRI可发现关节腔积液、滑膜增厚等炎症表现，结合病史可帮助鉴别。
四、关节液检查鉴别
1.外观与常规检查
RA：关节液一般为淡黄色，混浊，白细胞计数升高，多在200075000/μL之间，以中性粒细胞为主。
感染性关节炎：关节液外观可为脓性，白细胞计数明显升高，常>50000/μL，以中性粒细胞为主，可通过关节液涂片革兰染色等找到病原菌。
晶体性关节炎：痛风性关节炎关节液中可找到尿酸盐结晶，假痛风性关节炎关节液中可找到焦磷酸钙结晶，通过偏振光显微镜等可明确晶体类型，有助于鉴别诊断。
