什么是结核性心包积液

来源：民福康2025-06-25 09:19:45

李建华副主任医师

复旦大学附属中山医院 心内科

结核性心包积液是由结核杆菌感染引发的心包炎症病变致心包腔内液体异常积聚，病因主要是结核杆菌经多种途径感染，机体免疫力低下者易发病；症状有低热、盗汗等全身症状及心前区疼痛、呼吸困难等局部症状；诊断依靠体格检查、实验室检查（如血常规、结核相关检测、心包积液检查）和影像学检查（X线、超声心动图、CT或MRI）；治疗包括规范的抗结核治疗、心包穿刺抽液和适当使用糖皮质激素；特殊人群（老年人、儿童、孕妇）治疗需特殊注意；预防要控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。

一、定义

结核性心包积液是由结核杆菌感染引起的心包炎症性病变，导致心包腔内液体异常积聚。心包是包裹心脏的一层薄膜，正常情况下，心包腔内有少量起润滑作用的液体。当结核菌侵犯心包时，会引发一系列免疫反应，使得心包膜通透性增加，血管内的液体和蛋白质渗出到心包腔，进而形成积液。

二、病因

结核性心包积液主要是由结核杆菌感染所致。结核杆菌可通过多种途径到达心包，最常见的是由肺部、纵隔淋巴结等部位的结核病灶直接蔓延而来，也可经血液或淋巴系统播散至心包。此外，机体免疫力低下会增加感染结核杆菌并发展为结核性心包积液的风险，如老年人、儿童、患有慢性疾病（如糖尿病、艾滋病等）、长期使用免疫抑制剂或接受化疗的人群。

三、症状

1.全身症状：患者常出现低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等结核中毒症状，这些症状通常是逐渐出现并持续存在的。

2.局部症状：早期可能有心前区疼痛，疼痛性质多样，可为刺痛、钝痛或压榨样痛，疼痛可放射至颈部、肩部、左臂等部位。随着积液量的增加，会出现呼吸困难，这是由于积液压迫心脏和肺组织，限制了心脏的舒张和肺的扩张。患者还可能出现咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等症状，分别是由于积液压迫气管、喉返神经和食管所致。

四、诊断

1.体格检查：医生通过触诊、叩诊和听诊来初步判断。触诊可发现心尖搏动减弱或消失；叩诊时心浊音界向两侧扩大；听诊可闻及心包摩擦音，这是早期心包炎的重要体征，当积液增多时，心包摩擦音可消失，而心音会变得遥远、低钝。

2.实验室检查：包括血常规、血沉、结核菌素试验、结核感染T细胞检测、心包积液检查等。血常规可能显示白细胞计数正常或轻度升高，血沉通常增快。结核菌素试验和结核感染T细胞检测有助于判断是否存在结核感染。心包积液检查对明确诊断至关重要，可发现积液为渗出液，外观多为草黄色，也可为血性，蛋白含量高，腺苷脱氨酶水平升高，涂片或培养可能找到结核杆菌。

3.影像学检查：X线检查可见心影增大，呈烧瓶状或球状，心脏搏动减弱。超声心动图是诊断心包积液最常用的方法，它可以清晰地显示心包腔内积液的量、部位和分布情况，还能观察心脏的结构和功能。胸部CT或MRI检查能更准确地显示心包和周围组织的病变情况，对于判断病因和病情的严重程度有重要价值。

五、治疗

1.抗结核治疗：一旦确诊为结核性心包积液，应立即开始规范的抗结核治疗，常用药物有利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。抗结核治疗的疗程通常较长，一般需要912个月，甚至更长时间，以确保彻底杀灭结核杆菌，防止复发。

2.心包穿刺抽液：对于积液量较大、出现呼吸困难等压迫症状的患者，需要进行心包穿刺抽液。通过穿刺将心包腔内的积液抽出，可迅速缓解症状，减轻心脏压迫。同时，抽取的积液可进行进一步的检查，有助于明确诊断。

3.糖皮质激素治疗：在有效的抗结核治疗基础上，可适当使用糖皮质激素，如泼尼松等。糖皮质激素可以减轻炎症反应，减少渗出，防止心包粘连和缩窄性心包炎的发生，但使用时需要严格掌握适应证和剂量，避免不良反应的发生。

六、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人身体机能下降，肝肾功能可能减退，在使用抗结核药物时需要密切监测肝肾功能，适当调整药物剂量。同时，老年人可能合并多种慢性疾病，治疗过程中需要综合考虑药物之间的相互作用。此外，老年人对症状的感知可能不敏感，家属要密切关注其病情变化，如有异常及时就医。

2.儿童：儿童正处于生长发育阶段，在治疗时要充分考虑药物对生长发育的影响。抗结核药物可能会有一定的不良反应，如影响听力、肝功能等，需要定期进行相关检查。对于低龄儿童，应优先考虑非药物干预措施，尽量避免使用可能有严重不良反应的药物。同时，要注意保证儿童的营养摄入，提高机体免疫力。

3.孕妇：孕妇患结核性心包积液的治疗较为复杂，需要在妇产科医生和传染科医生的共同指导下进行。某些抗结核药物可能会对胎儿产生不良影响，因此在选择药物时要谨慎。同时，要密切关注孕妇和胎儿的情况，定期进行产检，评估胎儿的发育情况。

七、预防

1.控制传染源：积极治疗肺结核等结核病灶，避免结核杆菌的传播。对肺结核患者要进行隔离治疗，确保其规范完成抗结核治疗疗程。

2.切断传播途径：加强环境卫生和个人卫生，保持室内通风良好，勤洗手，避免与结核患者密切接触。在公共场所，如医院、学校等，要加强消毒和通风措施。