什么是急性非st段抬高型心肌梗死

急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂等致心肌急性缺血但未透壁坏死的综合征，其病因与年龄、性别、不良生活方式及基础疾病等危险因素相关；临床表现有典型胸痛及不典型症状，体征有心率增快等；诊断依靠心电图、心肌损伤标志物及影像学检查；治疗包括一般治疗、药物治疗及再灌注治疗；特殊人群如老年人、女性、有基础疾病者和儿童在诊治中有不同注意事项；预防主要通过生活方式调整、控制危险因素和定期随访来进行。

一、定义

急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是急性冠状动脉综合征（ACS）的一种类型，指由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合征，心电图上表现为ST段无明显抬高。

二、病因和发病机制

冠状动脉内不稳定斑块破裂或糜烂，激活血小板和凝血系统，形成血栓，部分或短暂阻塞冠状动脉，导致心肌急性缺血，但未造成透壁性心肌坏死，是NSTEMI的主要发病机制。一些危险因素会增加发病风险，如年龄，随着年龄增长，动脉粥样硬化的程度加重，老年人患NSTEMI的几率更高；男性比女性更易患此病，但女性在绝经后，患病风险会逐渐增加。生活方式方面，长期吸烟、大量饮酒、高脂饮食、缺乏运动、长期精神紧张等不良生活方式，会加速动脉粥样硬化进程，增加发病可能。有高血压、糖尿病、高血脂等病史的人群，血管损伤和病变的可能性更大，发生NSTEMI的风险也显著升高。

三、临床表现

1.症状：典型症状为胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指等部位。疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛程度不一，部分患者疼痛较剧烈，难以忍受，也有患者疼痛相对较轻。疼痛持续时间一般超过20分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解。不典型症状包括上腹部疼痛、颈部疼痛、牙痛、下颌痛等，容易被误诊。老年患者、糖尿病患者症状可能不典型，甚至无明显胸痛症状，仅表现为胸闷、气短、乏力、恶心、呕吐等。

2.体征：部分患者可出现心率增快、血压波动、心音减弱等体征，有时可闻及第三或第四心音奔马律。

四、诊断

1.心电图：是诊断NSTEMI的重要方法。心电图表现为ST段压低、T波倒置，且动态变化，如ST段压低程度和T波倒置形态随时间改变。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）水平升高是诊断NSTEMI的关键指标，通常在发病后312小时开始升高，2448小时达到峰值，持续710天。肌酸激酶同工酶（CKMB）也会升高，在发病后46小时开始升高，1624小时达高峰，34天恢复正常。

3.影像学检查：超声心动图可评估心肌运动和心功能，有助于判断心肌梗死的范围和部位。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉病变的部位、程度和范围，为治疗方案的制定提供重要依据。

五、治疗

1.一般治疗：患者需卧床休息，保持环境安静，持续吸氧，监测生命体征，包括心电图、血压、心率、呼吸等。建立静脉通道，给予患者心理安慰，缓解紧张情绪。

2.药物治疗：抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成；抗凝药物如肝素、低分子肝素等，可抑制凝血因子，降低血液凝固性；硝酸酯类药物如硝酸甘油，可扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解胸痛症状；β受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减少心律失常的发生；他汀类药物可降低血脂，稳定斑块。

3.再灌注治疗：对于高危患者，如存在持续胸痛、心肌损伤标志物进行性升高、血流动力学不稳定等情况，可考虑进行冠状动脉介入治疗（PCI），通过导管将支架置入狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复血流。对于不适合PCI或存在禁忌证的患者，可选择冠状动脉旁路移植术（CABG）。

六、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人身体机能减退，对疾病的耐受性较差，在治疗过程中要密切关注药物不良反应，如抗血小板和抗凝药物可能导致出血风险增加，需定期监测凝血功能和血常规。同时，老年人常合并多种基础疾病，治疗时要综合考虑，避免药物相互作用。康复过程中，活动量应循序渐进，避免过度劳累。

2.女性：女性患者症状可能不典型，容易漏诊和误诊，临床医生要提高警惕。绝经后女性心血管疾病风险增加，应更加注重心血管危险因素的控制，如控制血压、血糖、血脂等。

3.有基础疾病患者：高血压患者要严格控制血压，避免血压波动过大，影响心脏供血。糖尿病患者要积极控制血糖，因为高血糖会加重心肌损伤，延缓病情恢复。高血脂患者要坚持服用调脂药物，将血脂控制在理想水平。

4.儿童：儿童患NSTEMI极为罕见，但如果有先天性心脏病等基础疾病，发生心血管事件的风险会增加。一旦怀疑儿童患有NSTEMI，要及时就医，诊断和治疗需更加谨慎，避免使用对儿童生长发育有影响的药物。

七、预防

1.生活方式调整：保持健康的生活方式是预防NSTEMI的关键。合理饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入；适量运动，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等；戒烟限酒，避免吸入二手烟；保持心理平衡，避免长期精神紧张和焦虑。

2.控制危险因素：定期体检，监测血压、血糖、血脂等指标，对于异常情况及时进行干预和治疗。高血压患者要遵医嘱按时服用降压药物，将血压控制在正常范围；糖尿病患者要控制血糖，遵循糖尿病饮食和运动计划；高血脂患者要服用调脂药物，使血脂达标。

3.定期随访：有心血管疾病家族史或存在心血管危险因素的人群，应定期到医院进行心血管系统检查，如心电图、心脏超声等，以便早期发现问题并采取相应的治疗措施。