什么是胆汁性肝硬化

胆汁性肝硬化是因胆道梗阻、胆汁淤积引发的肝脏疾病，分原发性和继发性。原发性病因不明，与遗传、环境、自身免疫有关，免疫系统攻击肝内小胆管致胆汁淤积；继发性多由肝外胆管梗阻等胆道疾病引起。早期症状不明显，随病情发展会出现黄疸等，晚期有腹水等并发症。诊断靠实验室检查（如查血清指标、自身抗体）、影像学检查（超声、MRCP等）及肝穿刺活检。治疗包括药物（原发性用熊去氧胆酸等，继发性先解除梗阻）、手术（解除梗阻或肝移植）及其他辅助治疗。特殊人群（儿童、老年人、孕妇）治疗需考虑其特点。预防上，原发性暂无有效措施，继发性可通过治疗胆道疾病预防。预后与病情、治疗及时性有关，早期治疗可延缓进展，晚期出现并发症预后差。

一、胆汁性肝硬化的定义

胆汁性肝硬化是一种因胆道梗阻、胆汁淤积而引起的肝脏疾病，可分为原发性胆汁性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化。原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性疾病，机体免疫系统错误地攻击肝内小胆管，导致胆管炎症、破坏和胆汁淤积，最终发展为肝硬化。继发性胆汁性肝硬化则多由肝外胆管长期梗阻、先天性胆管扩张等胆道系统疾病引起，胆汁无法正常排出，长期淤积在肝脏内，对肝细胞造成损害，逐渐形成肝硬化。

二、病因和发病机制

1.原发性胆汁性肝硬化：病因尚不明确，可能与遗传、环境、自身免疫等多种因素有关。遗传因素方面，部分患者存在特定的基因易感性。环境因素如病毒感染、化学物质接触等可能触发免疫系统异常。在自身免疫机制下，机体产生针对胆管上皮细胞的自身抗体，引发炎症反应，破坏胆管结构和功能。

2.继发性胆汁性肝硬化：常见病因包括胆管结石、胆管狭窄、胆管癌、胰腺癌等导致的肝外胆管梗阻，以及先天性胆管发育异常等。长期的胆汁淤积会使肝细胞内胆汁成分浓度升高，这些成分具有细胞毒性，会损伤肝细胞的细胞膜、细胞器等结构，导致肝细胞坏死、凋亡。同时，胆汁淤积还会激活肝星状细胞，使其转化为肌成纤维细胞，合成大量胶原蛋白等细胞外基质，导致肝纤维化，最终发展为肝硬化。

三、临床表现

1.症状：早期患者可能没有明显症状，或仅有乏力、瘙痒等非特异性表现。随着病情进展，可出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染，尿液颜色加深，粪便颜色变浅。还可能伴有右上腹隐痛、腹胀、食欲不振、体重减轻等症状。晚期可出现肝硬化的并发症，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等，表现为腹部膨隆、呕血、黑便、意识障碍等。

2.体征：体格检查可发现皮肤有抓痕（因瘙痒所致）、肝脾肿大。部分患者可出现黄色瘤，多位于眼睑内眦、手掌、颈部等部位，是由于脂质代谢异常，胆固醇在皮肤沉积形成。

四、诊断方法

1.实验室检查：血液检查可发现血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶显著升高，这是胆汁淤积的重要指标。血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主。还可检测到自身抗体，如抗线粒体抗体（AMA），尤其是AMA-M2亚型，在原发性胆汁性肝硬化患者中阳性率较高，对诊断具有重要价值。肝功能指标如谷丙转氨酶、谷草转氨酶可轻度升高，白蛋白降低，凝血功能异常等。

2.影像学检查：超声检查可观察肝脏和胆道系统的形态、结构，判断有无胆管扩张、结石等病变。磁共振胰胆管造影（MRCP）能清晰显示胆管的走行和形态，有助于发现肝内外胆管的梗阻部位和原因。CT检查对于诊断肝脏占位性病变、评估肝脏的形态和结构也有一定帮助。

3.肝穿刺活检：通过细针穿刺获取肝脏组织进行病理检查，可明确肝脏病变的类型和程度，对于诊断不明确的患者有重要的诊断价值。在原发性胆汁性肝硬化中，病理表现为肝内小胆管慢性非化脓性炎症、破坏，汇管区淋巴细胞浸润等。

五、治疗措施

1.药物治疗：对于原发性胆汁性肝硬化，熊去氧胆酸是治疗的一线药物，可改善胆汁淤积，延缓疾病进展。免疫抑制剂如糖皮质激素、硫唑嘌呤等可用于病情较重或对熊去氧胆酸治疗反应不佳的患者。对于继发性胆汁性肝硬化，首先要解除胆道梗阻，可根据病因选择合适的药物，如抗生素控制胆道感染等。

2.手术治疗：对于继发性胆汁性肝硬化由肝外胆管梗阻引起的患者，可根据病情选择手术治疗，如胆管切开取石术、胆管重建术等，以解除胆道梗阻，恢复胆汁引流。对于终末期肝硬化患者，肝移植是唯一有效的治疗方法。

3.其他治疗：患者应注意休息，保证充足的营养摄入，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免食用辛辣、油腻等刺激性食物。对于有腹水的患者，应限制钠盐摄入，适当使用利尿剂。

六、特殊人群注意事项

1.儿童：儿童患胆汁性肝硬化相对较少，但一旦患病，病情进展可能较快。在诊断和治疗过程中，要充分考虑儿童的生理特点和心理需求。药物治疗时要严格掌握药物剂量，避免使用对儿童生长发育有不良影响的药物。手术治疗要选择合适的时机和方式，尽量减少手术创伤。家长要注意观察儿童的症状变化，定期带孩子复查。

2.老年人：老年人身体机能下降，对疾病的耐受性较差。在治疗胆汁性肝硬化时，要综合评估老年人的身体状况，选择合适的治疗方法。药物治疗要注意药物的不良反应，避免使用对肝肾功能有较大损害的药物。手术治疗风险相对较高，需要充分评估手术的必要性和可行性。同时，要关注老年人的心理状态，给予心理支持。

3.孕妇：孕妇患胆汁性肝硬化会对自身和胎儿的健康造成严重影响。在孕期要密切监测肝功能和胎儿的发育情况。药物治疗要谨慎选择，避免使用对胎儿有潜在危害的药物。如果病情严重，可能需要在合适的时机终止妊娠。分娩方式要根据孕妇和胎儿的具体情况综合考虑。

七、预防和预后

1.预防：对于原发性胆汁性肝硬化，由于病因尚不明确，目前尚无有效的预防措施。但保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、避免过度饮酒等，有助于维持肝脏的健康。对于继发性胆汁性肝硬化，积极治疗胆道系统疾病，如及时治疗胆管结石、先天性胆管扩张等，可预防胆汁性肝硬化的发生。

2.预后：胆汁性肝硬化的预后与病情的严重程度、治疗是否及时有效等因素有关。早期诊断和治疗可延缓疾病进展，提高患者的生活质量和生存期。原发性胆汁性肝硬化患者如果能在早期接受规范治疗，部分患者病情可得到较好的控制。继发性胆汁性肝硬化患者若能及时解除胆道梗阻，肝功能也可能得到一定程度的改善。但晚期患者出现严重并发症时，预后较差。