急性左心衰的诊断标准

急性左心衰的诊断相关内容，典型症状有呼吸困难（端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等）、咳嗽咳痰咯血（粉红色泡沫样痰为特征性表现）、乏力疲倦运动耐力下降；体征包括肺部湿啰音与哮鸣音、心脏扩大等；辅助检查有实验室检查（BNP或NTproBNP、心肌损伤标志物等）、影像学检查（X线胸片、超声心动图、胸部CT）、心电图；特殊人群中，老年人症状不典型且常合并多种基础病，诊断要综合分析，关注药物不良反应与剂量调整；儿童少见，症状与成人不同，诊断结合生长发育情况，检查选无创或微创方式，精确调整药物剂量；孕妇要鉴别生理性呼吸困难，避免用有辐射检查，选对胎儿相对安全的药物治疗。

一、典型症状

1.呼吸困难：是急性左心衰最常见和最突出的症状。患者表现为端坐呼吸，不能平卧，需被迫采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难。这是因为平卧时回心血量增加，肺淤血加重，而坐位时部分血液转移至下肢，减轻肺淤血。阵发性夜间呼吸困难也是常见症状，患者常在夜间睡眠中突然憋醒，被迫坐起，轻者数分钟至数十分钟后症状缓解，重者可伴有哮鸣音，称为心源性哮喘。

2.咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽多在夜间平卧或活动后加重，咳痰可为白色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰，后者是急性左心衰的特征性表现，提示肺泡和支气管黏膜淤血、渗出，毛细血管破裂出血混入痰液中。咯血相对较少见，可为痰中带血或大咯血。

3.乏力、疲倦、运动耐力下降：由于心排血量降低，组织器官灌注不足，患者可出现乏力、疲倦等症状，活动耐力明显下降，轻微活动即可出现气短、心悸等不适。

二、体征

1.肺部体征：双肺可闻及湿啰音，湿啰音的分布可随病情严重程度而异，轻者仅在肺底部闻及，重者可满布双肺。此外，部分患者可伴有哮鸣音，提示支气管痉挛。

2.心脏体征：除原有心脏病的体征外，一般均有心脏扩大，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。这是由于左心室舒张末期压力升高，心房收缩加强，以及肺动脉高压所致。

3.其他体征：患者可出现皮肤苍白、发绀、出冷汗等外周循环灌注不足的表现，严重者可出现血压下降、休克。此外，还可伴有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右心衰竭的体征。

三、辅助检查

1.实验室检查

B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NTproBNP）：是诊断急性左心衰的重要生物标志物。BNP和NTproBNP主要由心室肌细胞合成和分泌，当心室壁张力增加时，其分泌量增多。在急性左心衰时，BNP或NTproBNP水平明显升高，其升高的程度与心衰的严重程度相关。一般来说，BNP＜100ng/L、NTproBNP＜300ng/L时，基本可排除急性左心衰；BNP＞400ng/L、NTproBNP＞2000ng/L时，支持急性左心衰的诊断。但需要注意的是，一些其他情况如肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等也可导致BNP或NTproBNP水平升高，需要结合临床情况进行综合判断。

心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，有助于排除急性心肌梗死等心肌损伤性疾病。急性心肌梗死时，这些标志物会在发病后数小时至数天内升高，而单纯急性左心衰时一般无明显升高，但在急性心肌梗死合并急性左心衰时则会出现相应升高。

其他实验室检查：还可检查血常规、肝肾功能、电解质等，以了解患者的一般情况，评估肝肾功能和电解质平衡，指导治疗。

2.影像学检查

X线胸片：可显示肺淤血、肺水肿的表现。早期可见肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺。当出现肺水肿时，可见两肺门呈蝴蝶状阴影，肺野可见大片融合的阴影。此外，X线胸片还可观察心脏大小和形态，有助于判断是否存在心脏扩大等心脏病基础。

超声心动图：是诊断急性左心衰的重要检查方法。它可以实时观察心脏的结构和功能，测量左心室的大小、室壁厚度、射血分数（EF）等指标。急性左心衰时，EF常明显降低（一般＜40%），提示左心室收缩功能减退。此外，超声心动图还可发现心脏瓣膜病变、心肌肥厚等基础心脏病的表现，对于明确病因具有重要价值。

胸部CT：对于一些诊断不明确或需要进一步评估肺部病变的患者，胸部CT检查有助于更清晰地显示肺部的病变情况，如肺部感染、肺栓塞等，以排除其他可能导致呼吸困难的疾病。

3.心电图：可发现心律失常、心肌缺血等情况。常见的心电图改变包括窦性心动过速、心房颤动等心律失常，以及STT段改变等心肌缺血表现。心电图检查对于急性心肌梗死的诊断也具有重要意义，其特征性的动态变化有助于及时发现和诊断急性心肌梗死合并急性左心衰。

四、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人由于身体机能减退，症状可能不典型，如呼吸困难可能相对较轻，而以乏力、意识障碍等非特异性症状为主要表现。此外，老年人常合并多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，这些疾病可能掩盖或混淆急性左心衰的症状和体征，增加诊断难度。在诊断时，应更加注重详细询问病史、全面体格检查和综合分析辅助检查结果。同时，老年人肝肾功能可能较差，在进行实验室检查和使用药物治疗时，需要特别关注药物的不良反应和剂量调整。

2.儿童：儿童急性左心衰相对较少见，常见于先天性心脏病、心肌病等基础疾病。儿童的症状和体征也与成人有所不同，可能表现为喂养困难、呼吸急促、多汗、烦躁不安等。诊断时需要结合儿童的生长发育情况、病史和相关检查进行综合判断。在进行辅助检查时，应尽量选择无创或微创的检查方法，减少对儿童的痛苦和伤害。同时，儿童的药物治疗需要根据年龄、体重等因素精确调整剂量，避免药物不良反应的发生。

3.孕妇：孕妇在妊娠期间，身体的生理变化较大，心脏负担加重，容易发生急性左心衰。孕妇出现呼吸困难等症状时，需要与妊娠期的生理性呼吸困难相鉴别。诊断时应详细询问病史，了解孕期情况，进行全面的体格检查和必要的辅助检查。在进行影像学检查时，应尽量避免对胎儿有辐射的检查，如X线胸片等，可优先选择超声心动图等无创检查方法。同时，在治疗孕妇急性左心衰时，需要充分考虑药物对胎儿的影响，选择对胎儿相对安全的药物进行治疗。