肾性高血压怎么回事

肾性高血压是由肾脏疾病引发的继发性高血压常见类型，病因包括肾实质性疾病（如肾小球肾炎等）和肾血管性疾病（如肾动脉狭窄），发病机制有激活RAAS系统、水钠潴留及肾脏局部降压物质减少等，临床表现有高血压及肾脏疾病相关症状，诊断依靠病史采集、体格检查、实验室及影像学检查等，治疗包括一般治疗（饮食调整、戒烟限酒、适当运动）、药物治疗（利尿剂、肾素血管紧张素系统抑制剂等）和手术治疗（肾动脉介入或外科手术），特殊人群（老年人、儿童、孕妇、合并其他疾病者）治疗有不同注意事项，其预后与肾脏疾病类型、病情严重程度及血压控制情况相关，积极治疗可延缓肾功能恶化、减少并发症。

一、肾性高血压的定义

肾性高血压是指由肾脏疾病引起的高血压，是继发性高血压中最常见的类型。肾脏疾病导致体内水钠潴留、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活、肾脏局部降压物质生成减少等，进而引起血压升高。

二、肾性高血压的病因

1.肾实质性疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等。这些疾病会导致肾单位受损，影响肾脏的正常功能，使水钠排泄障碍，RAAS系统异常激活。例如，肾小球肾炎时，肾小球滤过率下降，水钠潴留，血容量增加，从而导致血压升高。

2.肾血管性疾病：主要是肾动脉狭窄，可由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎等引起。肾动脉狭窄会使肾脏血流灌注减少，激活RAAS系统，导致血管收缩和水钠潴留，血压升高。

三、肾性高血压的发病机制

1.水钠潴留：肾脏疾病使肾小球滤过率降低，肾小管重吸收功能相对正常，导致水钠在体内潴留，血容量增加，心脏前负荷增大，从而引起血压升高。不同年龄段对水钠潴留的耐受程度不同，老年人和儿童的调节能力相对较弱，更易出现明显的血压波动。

2.RAAS系统激活：肾缺血时，肾素分泌增加，激活RAAS系统，使血管紧张素Ⅱ生成增多，引起小动脉收缩，外周血管阻力增加，同时醛固酮分泌增多，导致水钠重吸收增加，血容量进一步增加，血压升高。

3.肾脏局部降压物质减少：肾脏能产生前列腺素、激肽等降压物质，肾脏疾病时这些物质生成减少，血管舒张作用减弱，也会促使血压升高。

四、肾性高血压的临床表现

1.高血压表现：血压升高程度不一，部分患者可能无明显症状，仅在体检时发现；有些患者可出现头痛、头晕、心悸、视力模糊等症状。血压波动特点可能与原发性高血压有所不同，肾性高血压患者的血压常较难控制，且血压波动幅度可能较大。

2.肾脏疾病表现：根据不同的肾脏疾病，可出现蛋白尿、血尿、水肿、肾功能损害等表现。例如，肾小球肾炎患者可出现蛋白尿和血尿，随着病情进展可出现水肿和肾功能减退。

五、肾性高血压的诊断

1.病史采集：详细询问患者的既往肾脏疾病史、家族史、用药史等，了解是否存在可能导致肾性高血压的因素。例如，询问患者是否有糖尿病、系统性红斑狼疮等基础疾病。

2.体格检查：测量血压，检查是否有肾脏增大、肾区叩击痛等体征。同时，注意检查眼底，了解高血压对眼底血管的影响。

3.实验室检查：包括尿常规、肾功能、电解质、肾素血管紧张素醛固酮水平测定等。尿常规可发现蛋白尿、血尿等异常；肾功能检查可了解肾脏的功能状态；测定肾素、血管紧张素、醛固酮水平有助于判断RAAS系统的活性。

4.影像学检查：如肾脏超声、CT、磁共振血管造影（MRA）、肾动脉造影等。肾脏超声可观察肾脏的形态、大小、结构等；MRA和肾动脉造影可明确是否存在肾动脉狭窄及其部位和程度。

六、肾性高血压的治疗

1.一般治疗：

饮食调整：减少钠盐摄入，每天不超过6克；增加钾摄入，多吃新鲜蔬菜和水果；控制体重，避免肥胖。不同年龄和性别的患者对饮食的需求和耐受程度不同，老年人可能需要更清淡的饮食，儿童则要注意保证营养均衡。

戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会加重肾脏损害和血压升高，应戒烟，限制饮酒量。

适当运动：根据患者的年龄、身体状况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、太极拳等。运动有助于控制体重、改善心血管功能，但老年人和肾功能较差的患者运动强度不宜过大。

2.药物治疗：

利尿剂：通过促进水钠排泄，减少血容量，降低血压。常用的有氢氯噻嗪、呋塞米等。使用时需注意监测电解质平衡，尤其是老年人和儿童更易出现电解质紊乱。

肾素血管紧张素系统抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可抑制RAAS系统，降低血压，同时保护肾脏功能。但双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女等禁用。

钙通道阻滞剂：如硝苯地平、氨氯地平等，通过阻止钙离子进入血管平滑肌细胞，使血管舒张，降低血压。

β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心率和心输出量，降低血压。

α受体阻滞剂：如哌唑嗪等，可扩张血管，降低血压。

3.手术治疗：对于肾动脉狭窄引起的肾性高血压，可根据情况选择肾动脉介入治疗（如肾动脉球囊扩张术、肾动脉支架置入术）或外科手术（如肾动脉搭桥术、肾切除术等）。

七、特殊人群的注意事项

1.老年人：老年人的肾脏功能和心血管系统功能相对较差，对血压波动的耐受性较低。在治疗肾性高血压时，降压速度不宜过快，避免引起低血压和脑供血不足。同时，老年人常合并多种疾病，用药时需注意药物之间的相互作用。

2.儿童：儿童肾性高血压相对较少，但一旦发生，可能影响生长发育。治疗时应优先选择对儿童生长发育影响较小的药物，避免使用可能影响儿童骨骼发育的药物。同时，要关注儿童的心理健康，帮助其配合治疗。

3.孕妇：孕妇患肾性高血压时，治疗既要控制血压，又要避免对胎儿产生不良影响。ACEI和ARB类药物在孕期禁用，可选择甲基多巴、拉贝洛尔等对胎儿相对安全的药物。同时，要密切监测孕妇和胎儿的情况，定期进行产检。

4.合并其他疾病者：如合并糖尿病、冠心病等疾病的患者，治疗肾性高血压时需综合考虑，选择既能控制血压，又能对其他疾病有益的药物。例如，合并糖尿病的患者，优先选择ACEI或ARB类药物，可减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病的进展。

八、肾性高血压的预后

肾性高血压的预后与肾脏疾病的类型、病情严重程度、血压控制情况等因素有关。如果能早期诊断，积极治疗肾脏疾病，有效控制血压，可延缓肾功能恶化，减少心脑血管并发症的发生。反之，血压控制不佳可导致肾功能进行性损害，增加心血管疾病的风险，严重影响患者的生活质量和寿命。