什么叫不稳定心绞痛

不稳定心绞痛是一种因冠状动脉粥样硬化斑块破裂等引发的急性冠状动脉综合征，其发病与不稳定粥样斑块、年龄、性别、基础疾病及不良生活方式等有关，临床表现有不典型胸痛及伴随症状，诊断靠心电图、心肌损伤标志物检测、影像学检查等，治疗包括一般治疗、药物治疗、血运重建治疗，预后与是否及时治疗及个体情况相关，可通过控制危险因素、改善生活方式等预防。

一、不稳定心绞痛的定义

不稳定心绞痛是一种急性冠状动脉综合征，它是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合征。其特点是心绞痛症状不稳定，表现为发作频率增加、程度加重、持续时间延长，或者在休息时也可发作，且胸痛的性质可能发生改变。

（一）发病机制相关

冠状动脉内不稳定的粥样斑块是发病的关键。斑块破裂后，暴露的内膜下组织会激活血小板，引发血小板聚集，形成血栓，同时释放多种生物活性物质，如血栓素A?等，进一步促进血栓形成，导致冠状动脉部分或完全阻塞，心肌供血急剧减少，从而引发心绞痛症状。不同年龄人群的动脉粥样硬化进程有所不同，一般来说，随着年龄增长，动脉粥样硬化的发生率逐渐升高，这使得老年人相对更易发生不稳定心绞痛。男性在绝经前发病率低于女性，但绝经后发病率逐渐接近女性，这与性激素等因素对动脉粥样硬化的影响有关。有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的人群，血管内皮更容易受损，粥样斑块形成的风险更高，进而增加了不稳定心绞痛的发病几率。不良生活方式如长期吸烟、酗酒、高盐高脂饮食、缺乏运动等，会加速动脉粥样硬化的发展，使不稳定心绞痛的发病风险增加。

二、不稳定心绞痛的临床表现

1.症状表现

胸痛特点：胸痛部位多在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌等部位。疼痛性质常为压榨性、闷痛或紧缩感，也可表现为烧灼感。与稳定型心绞痛相比，不稳定心绞痛的胸痛通常更剧烈，发作频率更高，持续时间更长，有时休息或含服硝酸甘油不能缓解或只能部分缓解。例如，稳定型心绞痛可能在劳累后发作，休息几分钟即可缓解，而不稳定心绞痛可能在休息时发作，持续时间超过20分钟。不同年龄人群对疼痛的感知可能有所差异，老年人可能对疼痛的感知不典型，表现为胸闷、气短等非典型症状。女性患者的胸痛表现有时也不典型，更容易被忽视。有基础疾病的患者，可能在原有症状基础上症状加重，如原本控制良好的冠心病患者出现胸痛发作频率增加等情况。

伴随症状：可伴有出汗、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难等症状。出汗可能是由于疼痛刺激导致交感神经兴奋引起，恶心、呕吐可能与疼痛刺激迷走神经有关，呼吸困难则是因为心肌缺血导致心功能不全引起。

三、不稳定心绞痛的诊断方法

1.心电图检查

发作时心电图可出现ST段压低≥0.1mV，T波倒置等缺血性改变；症状缓解后，心电图改变可能恢复正常。但部分患者发作时心电图可能无明显异常，需要进行动态观察或进一步检查。不同年龄人群的心电图表现可能有一定差异，老年人的心电图可能存在基础的STT改变，需要结合临床症状进行鉴别。女性患者的心电图表现有时也不具有特异性，需要综合判断。

2.心肌损伤标志物检测

血清肌钙蛋白是诊断心肌梗死的重要指标，不稳定心绞痛患者的肌钙蛋白一般正常或轻度升高，而心肌梗死患者的肌钙蛋白会明显升高。通过检测肌钙蛋白可以鉴别不稳定心绞痛和心肌梗死。在不同年龄人群中，肌钙蛋白的正常参考值可能略有差异，但一般来说，其升高的临床意义是相似的。对于有基础疾病的患者，检测肌钙蛋白时需要考虑基础疾病对结果的可能影响，如肾功能不全患者可能会影响肌钙蛋白的代谢，导致结果出现偏差。

3.影像学检查

冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可以明确冠状动脉狭窄的部位、程度和范围，对于不稳定心绞痛患者，通过冠状动脉造影可以评估病情的严重程度，指导治疗方案的选择。超声心动图可以观察心室壁的运动情况，判断是否存在心肌缺血导致的室壁运动异常。不同年龄、性别和基础疾病状况的患者，在进行冠状动脉造影或超声心动图检查时，需要根据具体情况进行准备和评估，例如老年人可能存在心功能减退等情况，在检查过程中需要密切监测生命体征。

四、不稳定心绞痛的治疗原则

1.一般治疗

患者需要卧床休息，减少心肌耗氧量。对于不同年龄的患者，卧床休息的时间和活动度需要根据病情调整，老年人身体机能相对较弱，卧床休息时需要注意预防压疮、深静脉血栓等并发症。保持环境安静，避免情绪激动。不同性别患者在情绪管理上可能存在差异，女性可能更容易受到情绪波动的影响，需要家属给予更多的关心和陪伴。

吸氧可以改善心肌缺氧状况。对于有呼吸困难等症状的患者，及时吸氧是重要的支持治疗措施。

2.药物治疗

抗血小板药物：如阿司匹林等，通过抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。但需要注意不同年龄患者的用药禁忌和可能出现的不良反应，例如儿童一般不使用阿司匹林进行抗血小板治疗，老年人使用时需要注意胃肠道出血等风险。

抗凝药物：如低分子肝素等，可防止血栓扩展。在使用抗凝药物时，需要密切监测凝血功能，根据凝血指标调整药物剂量，不同年龄和基础疾病患者的凝血功能差异会影响药物的使用。

硝酸酯类药物：如硝酸甘油等，可扩张冠状动脉，增加心肌供血。但需要注意其可能引起的头痛、低血压等不良反应，在使用过程中需要密切观察患者的反应。

β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。但对于有严重心动过缓、房室传导阻滞等情况的患者需要慎用，不同年龄患者的心率和心脏传导功能不同，使用时需要谨慎评估。

3.冠状动脉血运重建治疗

对于药物治疗效果不佳的不稳定心绞痛患者，可考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI是通过导管将支架植入狭窄的冠状动脉，恢复冠状动脉血流；CABG则是通过移植血管绕过狭窄的冠状动脉段，改善心肌供血。不同年龄、身体状况和病情严重程度的患者，需要根据具体情况选择合适的血运重建治疗方式，例如老年人身体耐受性相对较差，在选择PCI或CABG时需要综合评估手术风险。

五、不稳定心绞痛的预后及预防

1.预后

不稳定心绞痛患者如果不及时治疗，可能进展为心肌梗死，甚至危及生命。但经过积极治疗，部分患者可以病情稳定，预后相对较好。不同年龄患者的预后有所不同，老年人预后相对较差，因为其身体机能衰退，合并症较多。女性患者在经过规范治疗后，预后也与男性患者类似，但需要注意女性在绝经后冠心病发病风险增加，需要长期关注心脏健康。有基础疾病如糖尿病、高血压等的患者，预后相对更差，需要严格控制基础疾病。

2.预防

积极控制危险因素：如控制血压、血糖、血脂，将血压控制在正常范围（一般建议收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg，对于合并糖尿病或肾病的患者，血压应控制在<130/80mmHg），将血糖控制在理想水平（糖化血红蛋白<7%），将血脂中的低密度脂蛋白胆固醇控制在<1.8mmol/L（高危患者）或<2.6mmol/L（中危患者）等。不同年龄人群的血压、血糖、血脂控制目标可能略有差异，需要根据个体情况制定。

改善生活方式：戒烟限酒，吸烟是冠心病的重要危险因素，戒烟可以显著降低冠心病的发病风险；合理饮食，采用低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果等富含膳食纤维的食物；适量运动，根据自身情况选择合适的运动方式和运动量，如每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等。不同年龄患者的运动能力不同，需要循序渐进地进行运动锻炼。保持心理平衡，避免长期精神紧张、焦虑等不良情绪，可通过适当的心理调节方式，如冥想、瑜伽等缓解压力。