什么是急性肺栓塞

急性肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引发肺循环障碍的综合征，常见栓子为下肢或盆腔静脉血栓。病因包括静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。临床表现有呼吸困难、胸痛、咯血等症状，以及呼吸急促、心动过速等体征。诊断方法有血液检查、心电图、胸部X线等，CT肺动脉造影是重要诊断方法。治疗包括一般处理、抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。特殊人群如老年人、孕妇、儿童在诊断和治疗时有不同注意事项。预防方面，高危人群要采取促进下肢静脉回流措施、必要时预防性抗凝，健康人群应保持健康生活方式。

一、定义

急性肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。最常见的栓子为血栓，由下肢深静脉或盆腔静脉血栓脱落随血流运行至肺动脉所致，其他栓子如脂肪、羊水、空气等较为少见。

二、病因

1.静脉血液瘀滞：长期卧床、长途旅行久坐、妊娠、肥胖等情况会使下肢静脉回流减慢，血液瘀滞形成血栓，增加急性肺栓塞的发病风险。例如，老年人因活动减少，下肢肌肉泵功能减弱，血流速度减慢，容易形成血栓。

2.静脉系统内皮损伤：外科手术、骨折、静脉穿刺等操作可能损伤血管内皮，启动内源性凝血系统，促进血栓形成。如髋关节置换手术，术后患者发生急性肺栓塞的概率相对较高。

3.血液高凝状态：恶性肿瘤、口服避孕药、妊娠、某些遗传因素等可导致机体处于高凝状态，容易形成血栓。例如，癌症患者由于肿瘤细胞释放促凝物质，使血液凝固性增加。

三、临床表现

1.症状：

呼吸困难：是最常见的症状，多为突然发作，活动后明显加重。轻者表现为活动耐力下降，重者可出现严重的呼吸窘迫。

胸痛：可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛与呼吸有关，随呼吸运动或咳嗽加重；心绞痛样疼痛较少见，提示可能存在肺动脉主干栓塞。

咯血：一般为少量咯血，大咯血少见，是由于肺梗死所致。

晕厥：可为急性肺栓塞的首发症状，主要因大块肺栓塞导致心输出量急剧减少，引起脑供血不足。

烦躁不安、惊恐甚至濒死感：与严重的呼吸困难和胸痛有关，患者常感到极度不适和恐惧。

2.体征：

呼吸系统体征：呼吸急促是最常见的体征，可伴有发绀。肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，也可出现胸腔积液体征。

循环系统体征：心动过速、血压下降甚至休克，颈静脉充盈或异常搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂等。

四、诊断

1.血液检查：D二聚体是常用的筛查指标，在急性肺栓塞时明显升高。但D二聚体升高也可见于其他情况，如感染、肿瘤、手术等，因此其阴性结果对排除急性肺栓塞有较大价值。

2.心电图：可出现非特异性的改变，如窦性心动过速、T波倒置和ST段异常等，典型的心电图表现为SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置），但并不常见。

3.胸部X线：可表现为肺部浸润影、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液等，但缺乏特异性。

4.超声心动图：可发现右心室功能障碍和肺动脉高压的表现，对诊断大面积肺栓塞有重要提示作用，还可在床旁进行检查，适用于病情较重的患者。

5.CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断急性肺栓塞的重要方法，能够清晰显示肺动脉内的栓子，是目前诊断的“金标准”之一。

6.放射性核素肺通气/灌注显像：是诊断急性肺栓塞的重要筛查手段，通过观察肺部通气和血流灌注情况来判断是否存在肺栓塞。

五、治疗

1.一般处理：患者需绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防栓子再次脱落。同时给予吸氧、止痛、镇静等对症治疗，以缓解患者的不适症状。

2.抗凝治疗：是急性肺栓塞的基本治疗方法，可防止血栓进一步扩大和新血栓形成。常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药等。

3.溶栓治疗：适用于大面积肺栓塞伴有休克或低血压的患者，可迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，降低死亡率。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。

4.手术治疗：对于有溶栓禁忌证或经溶栓和抗凝治疗无效的患者，可考虑手术取栓。此外，还可放置下腔静脉滤器，防止下肢深静脉血栓再次脱落进入肺动脉。

六、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人身体机能下降，对疾病的耐受性差，在诊断和治疗过程中需更加谨慎。由于老年人常合并多种基础疾病，如冠心病、糖尿病、肾功能不全等，在选择治疗方案时要充分考虑药物的不良反应和相互作用。同时，老年人活动能力受限，应鼓励其在床上进行适当的肢体活动，促进血液循环。

2.孕妇：妊娠期间发生急性肺栓塞较为危险，不仅影响孕妇自身健康，还可能对胎儿造成不良影响。诊断时应尽量避免使用对胎儿有辐射的检查方法，如CTPA等，可优先选择超声心动图、放射性核素肺通气/灌注显像等检查。治疗上，抗凝药物的选择需谨慎，肝素和低分子肝素不通过胎盘，对胎儿相对安全，可作为首选。

3.儿童：儿童急性肺栓塞相对少见，但也可能发生。诊断方法与成人相似，但在检查过程中要充分考虑儿童的配合度和辐射暴露问题。治疗上，应优先考虑非药物治疗措施，如物理方法促进下肢血液循环。如需使用抗凝药物，要严格掌握适应证和剂量，密切观察药物不良反应。

七、预防

1.对于长期卧床、手术、肿瘤等高危人群，应采取预防措施，如早期活动、使用梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置等，促进下肢静脉回流。

2.对于有血栓形成高危因素的患者，可根据情况给予预防性抗凝治疗。

3.健康人群应保持健康的生活方式，适当运动，避免长时间久坐或久站，戒烟限酒，控制体重，降低急性肺栓塞的发病风险。