什么是肺动脉栓塞

肺动脉栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支致组织血液供应阻断的病理临床状态，常见栓子为血栓。其发病机制与血栓来源（如下肢深静脉等）及血栓阻塞致肺循环障碍相关。临床表现有呼吸困难、胸痛等症状及呼吸循环系统等体征。诊断靠影像学（CTPA、核素肺通气/灌注扫描、超声心动图）和血液检查（D二聚体）。治疗包括一般治疗、溶栓、抗凝、手术等。特殊人群如老年人、孕妇、长期卧床患者各有注意事项，如老年人抗凝出血风险高，孕妇抗凝多选用低分子肝素，长期卧床者需采取预防措施降低风险。

一、肺动脉栓塞的定义

肺动脉栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的嵌塞物质为血栓，由身体其他部位的血栓脱落随血液循环到达肺动脉及其分支所致，当然，也可能由脂肪、羊水、空气等其他物质引起，但血栓栓塞最为常见。

二、发病机制

1.血栓来源

下肢深静脉是最常见的血栓来源，长期卧床、下肢活动减少等情况会使下肢静脉血流缓慢，增加血栓形成风险。例如，术后患者由于长时间制动，下肢静脉血液回流受阻，易形成血栓。女性在妊娠期或产褥期，体内激素变化等因素也可能导致下肢静脉血栓形成风险增加。

盆腔静脉、右心腔等部位也可能形成血栓并脱落导致肺动脉栓塞。

2.血栓阻塞肺动脉及分支

血栓阻塞肺动脉及其分支后，会引起肺循环障碍。较小的血栓栓塞可能仅引起局部肺组织的缺血、缺氧；较大的血栓栓塞可导致肺动脉压力急剧升高，右心后负荷增加，进而影响右心功能。例如，大面积肺动脉栓塞时，右心无法将血液充分泵入肺动脉，可出现右心衰竭表现。

三、临床表现

1.症状

呼吸困难：是最常见的症状，多为突然发生，程度可有所不同。轻者可能仅表现为活动后气短，重者可出现端坐呼吸。例如，肺栓塞面积较小时，患者可能在行走等轻度活动后就出现气短；而大面积肺栓塞时，患者休息时也会感到呼吸困难。

胸痛：可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛常与呼吸有关，疼痛部位多在患侧胸部；心绞痛样胸痛则是由于冠状动脉供血不足引起，疼痛性质类似心绞痛，但一般持续时间较长。

咯血：常为小量咯血，大咯血较少见。这是因为肺组织缺血、缺氧导致肺泡或支气管黏膜出血。

晕厥：可为肺栓塞的首发症状，多是由于肺动脉栓塞导致心输出量急剧减少，脑供血不足引起。

2.体征

呼吸循环系统体征：可出现呼吸急促，频率增快；心率加快，血压变化，大面积肺栓塞时可出现血压下降。听诊可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进（P?亢进）、三尖瓣区收缩期杂音等。

其他体征：可伴有发热，多为低热，少数患者体温可较高。还可能有下肢深静脉血栓的相关体征，如患侧下肢肿胀、压痛，皮肤温度升高，浅静脉扩张等。

四、诊断方法

1.影像学检查

CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断肺动脉栓塞的重要检查方法。能够直接显示肺动脉内的血栓，表现为血管内的充盈缺损等。例如，可清晰看到肺动脉分支内的血栓情况，对于诊断具有较高的敏感性和特异性。

核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的重要筛选方法。典型表现为肺灌注缺损，而通气正常或接近正常，即“不匹配”现象。但该检查有一定的假阳性和假阴性率，需结合临床综合判断。

超声心动图：在右心系统血栓、肺动脉高压、右心功能不全等方面有一定的诊断价值。例如，可发现右心室内的血栓，同时能评估右心的大小、功能等情况，对肺栓塞的诊断和病情评估有辅助作用。

2.血液检查

D二聚体：血浆D二聚体测定对排除肺栓塞有重要价值。若D二聚体含量正常，且临床可能性低，基本可排除肺栓塞；若D二聚体升高，提示体内有血栓形成，但特异性不高，多种疾病如炎症、肿瘤等也可导致其升高。

五、治疗原则

1.一般治疗

患者需卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防止血栓进一步脱落。对于有呼吸困难的患者，给予吸氧等支持治疗。

2.溶栓治疗

对于高危肺栓塞患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等，且存在右心功能不全或休克表现），可考虑溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶等，但溶栓治疗有出血风险等并发症，需严格掌握适应证和禁忌证。

3.抗凝治疗

是肺栓塞的基本治疗方法，常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林等。抗凝治疗可以防止血栓进一步发展和新血栓形成，但需要监测凝血功能，根据结果调整药物剂量。例如，使用华法林时，需要定期监测国际标准化比值（INR），将其控制在一定范围内以达到抗凝效果又避免出血风险。

4.手术治疗

对于少数病情非常严重、经积极内科治疗无效的患者，可考虑手术治疗，如肺动脉血栓摘除术等，但手术风险较高。

六、特殊人群注意事项

1.老年人

老年人由于身体机能下降，血流动力学调节能力减弱等原因，发生肺动脉栓塞时临床表现可能不典型，容易被忽视。在诊断和治疗过程中，需要更加密切地观察病情变化，如呼吸、心率、血压等指标的监测。同时，老年人抗凝治疗时出血风险相对较高，需要更加谨慎地调整抗凝药物剂量，并密切观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血等。

2.孕妇

孕妇发生肺动脉栓塞时，治疗较为复杂。溶栓治疗可能对胎儿有影响，所以需要权衡利弊。抗凝治疗时，华法林在妊娠早期可能对胎儿有致畸风险，妊娠后期使用可能导致胎儿出血等，所以孕妇多选用低分子肝素进行抗凝治疗。同时，孕妇发生肺动脉栓塞时，需要特别关注胎儿的情况，在治疗过程中要加强对胎儿的监测。

3.长期卧床患者

长期卧床患者是肺动脉栓塞的高危人群，需要采取预防措施。如定时翻身、鼓励患者早期活动下肢、进行下肢肌肉按摩等，以促进下肢血液循环，减少下肢深静脉血栓形成的风险，从而降低肺动脉栓塞的发生几率。