股骨坏死的诊断需综合多方面进行，包括了解患者病史和症状，询问是否有长期大量使用糖皮质激素、酗酒、髋部外伤、减压病等危险因素，评估早期髋部等部位隐痛及后期疼痛加重、活动受限等症状；进行体格检查，涵盖观察步态、髋关节外观，检查关节活动度及做“4”字试验、托马斯征等特殊检查；开展影像学检查，如早期敏感性低但可判断病情严重程度的X线检查、能清晰显示细微结构的CT检查、最敏感特异可早期发现病变的MRI检查以及有助于发现早期病变但特异性较低的骨扫描；同时要注意特殊人群情况，儿童诊断需谨慎、减少辐射，孕妇避免有辐射检查，老年人要考虑基础疾病及身体耐受性等。
一、了解患者病史和症状
1.病史询问：医生会详细了解患者的病史，包括是否有长期大量使用糖皮质激素、酗酒、髋部外伤、减压病等可能导致股骨坏死的危险因素。长期大量使用糖皮质激素是股骨坏死的重要诱因之一，比如一些患有自身免疫性疾病、肾病综合征等疾病的患者，因治疗需要长期使用糖皮质激素，发生股骨坏死的风险会增加。酗酒也是常见原因，每周酒精摄入量超过一定标准，会影响股骨头的血供，增加发病几率。髋部外伤如股骨颈骨折、髋关节脱位等，可能损伤股骨头的血管，破坏其血运，进而引发坏死。减压病常见于潜水员等职业人群，在减压过程中，体内氮气形成气泡，阻塞血管，导致股骨头缺血坏死。
2.症状评估：仔细询问患者的症状，早期股骨坏死患者可能仅感到髋部、腹股沟区或大腿内侧隐痛、钝痛或酸胀不适，疼痛可为间歇性或持续性，活动后加重，休息后缓解。随着病情进展，疼痛会逐渐加重，髋关节活动受限，主要表现为外展、内旋活动受限明显，患者可能出现跛行，严重影响行走功能。对于有上述高危因素且出现相应症状的患者，应高度怀疑股骨坏死的可能。
二、体格检查
1.一般检查：观察患者的步态，是否存在跛行。跛行的程度和特点可以为诊断提供一定线索，如疼痛性跛行提示髋关节疼痛影响了正常行走。检查髋关节的外观，有无肿胀、畸形等情况。
2.关节活动度检查：通过特定的动作检查髋关节的活动范围，如屈曲、伸展、外展、内收、内旋和外旋等。在检查过程中，注意患者是否有疼痛加剧或活动受限的情况。例如，当髋关节内旋时出现疼痛或活动范围明显小于正常侧，可能提示股骨头存在病变。
3.特殊检查：常用的特殊检查有“4”字试验，患者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧下肢屈膝屈髋，将足置于伸直下肢的膝关节上方，医生一手按压对侧髂嵴，另一手向下按压屈曲下肢的膝关节，若出现疼痛则为阳性，提示髋关节可能存在病变。托马斯征用于检查髋关节有无屈曲挛缩畸形，患者仰卧，尽量屈曲健侧下肢，使腰部贴近床面，若患侧下肢自动抬起不能伸直，则为阳性，可能与股骨坏死导致的髋关节功能改变有关。
三、影像学检查
1.X线检查：是诊断股骨坏死的常用方法之一。早期X线表现可能无明显异常，随着病情发展，可出现股骨头密度不均匀，有囊性变、硬化等表现，晚期可见股骨头塌陷、变形，关节间隙变窄等。X线检查虽然对早期诊断的敏感性较低，但对于判断病情的严重程度和进展情况有重要价值。不同年龄段的患者在X线表现上可能存在一定差异，儿童和青少年的骨骼发育尚未成熟，其X线特征与成年人有所不同，医生需要结合其生长发育特点进行判断。
2.CT检查：能更清晰地显示股骨头的细微结构，对于早期发现股骨头的骨质改变比X线更敏感。可以准确显示股骨头内的囊性变、骨小梁破坏等情况，有助于早期诊断和病情评估。CT检查对于判断病变的范围和程度有重要意义，在制定治疗方案时具有重要参考价值。例如，通过CT图像可以准确测量股骨头坏死区域的大小和位置，为手术治疗提供详细的解剖信息。
3.MRI检查：是诊断股骨坏死最敏感和特异的方法，能够早期发现股骨头内的骨髓水肿、缺血等病变。在MRI图像上，不同时期的股骨坏死有不同的信号表现，对于早期诊断具有重要价值，甚至在患者没有明显症状和X线、CT表现正常时，MRI就可以发现病变。对于有髋关节疼痛症状但其他检查结果不明确的患者，应及时进行MRI检查，以早期发现病变并采取相应的治疗措施。
4.骨扫描：通过向体内注射放射性核素，然后利用仪器检测核素在骨骼内的分布情况。在股骨坏死早期，病变部位会出现放射性核素摄取增加或减少的表现，有助于发现早期病变和判断病变的范围。骨扫描对于双侧髋关节病变的筛查有一定优势，但特异性相对较低，结果需要结合其他检查进行综合判断。
四、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童骨骼处于生长发育阶段，诊断股骨坏死需要特别谨慎。在询问病史时，要关注是否有外伤史、感染史等。儿童可能无法准确描述自己的症状，家长需要密切观察孩子的活动情况，如是否有不愿行走、跛行等表现。在进行影像学检查时，应尽量减少辐射对儿童的影响，优先选择MRI检查。对于儿童股骨坏死的诊断，需要多学科团队（包括小儿骨科医生、放射科医生等）共同参与，制定个性化的诊断和治疗方案。
2.孕妇：孕妇由于生理状态特殊，在诊断股骨坏死时需要考虑对胎儿的影响。在进行影像学检查时，应避免使用有辐射的检查方法，如X线和CT检查。MRI检查一般对胎儿相对安全，但需要在医生的评估和指导下进行。在询问病史和体格检查时，要注意动作轻柔，避免对孕妇造成不必要的伤害。同时，要关注孕妇的疼痛程度和活动受限情况对日常生活和孕期健康的影响。
3.老年人：老年人常合并多种基础疾病，如骨质疏松、心血管疾病等，这些疾病可能影响股骨坏死的诊断和治疗。在询问病史时，要全面了解患者的基础疾病情况。老年人的骨骼质量较差，在进行体格检查时要注意避免造成骨折等并发症。在选择影像学检查方法时，要考虑患者的身体状况和检查的耐受性。例如，对于行动不便的老年人，进行MRI检查可能存在一定困难，需要提前做好准备和安排。
