糖尿病酮酸中毒症

糖尿病酮酸中毒是糖尿病严重急性并发症，发病机制是胰岛素不足、升糖激素升高致代谢紊乱，表现为代谢性酸中毒、脱水等，诊断依据有血糖、血酮体等，需与高渗高血糖综合征等鉴别，治疗原则包括补液、胰岛素治疗等，儿童、老年人、妊娠期女性等特殊人群治疗有不同注意事项

一、定义与发病机制

糖尿病酮酸中毒（DKA）是糖尿病的严重急性并发症，是由于胰岛素缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。其发病机制主要是胰岛素作用明显不足，升糖激素如胰高血糖素等显著升高，导致血糖不能被有效利用，脂肪分解加速，产生大量酮体，当酮体生成超过机体的代偿能力时，就会发生酮症酸中毒。

二、临床表现

1.代谢性酸中毒相关表现：患者可有深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼出气体可有丙酮味（烂苹果味），同时可出现乏力、恶心、呕吐等症状。

2.脱水表现：由于渗透性利尿及酮体从肺排出带走大量水分，患者可出现不同程度的脱水，如皮肤黏膜干燥、尿量减少等，严重脱水时可出现眼眶下陷、血压下降等。

3.血糖升高：血糖一般在16.7~33.3mmol/L，有时可更高。

4.电解质紊乱相关表现：可出现血钾、血钠等电解质异常，如血钾可因失水、酸中毒等因素出现异常变化，低血钾时可出现心律失常等表现。

三、诊断依据

1.血糖：血糖多数为16.7~33.3mmol/L，有时可更高。

2.血酮体：血酮体升高，多在4.8mmol/L以上。

3.血气分析：动脉血pH值低于7.35，碳酸氢根降低。

4.尿常规：尿糖、尿酮体呈强阳性。

四、鉴别诊断

1.高渗高血糖综合征：多见于老年2型糖尿病患者，无明显酮症，血糖显著升高，血浆渗透压明显升高。

2.乳酸性酸中毒：有服用双胍类药物等诱因，血乳酸升高，阴离子间隙增大。

五、治疗原则

1.补液：是治疗的关键环节，尽快补充丢失的水分，一般先快速输入生理盐水，恢复血容量，改善肾灌注。

2.胰岛素治疗：小剂量胰岛素静脉持续滴注或间断性肌内注射，以降低血糖。

3.纠正电解质紊乱：根据血钾等电解质情况及时补充钾等电解质。

4.纠正酸碱平衡失调：一般经补液和胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐纠正，严重酸中毒时可适当补充碱性药物。

六、特殊人群注意事项

1.儿童：儿童糖尿病酮酸中毒较为常见，在治疗时需密切监测血糖、电解质等指标，补液速度和量需根据儿童的体重、脱水程度等精确计算，因为儿童的生理特点决定了其对液体平衡的调节能力与成人不同，过快或过慢的补液都可能对儿童造成不良影响，同时要注意儿童的心理护理，减轻其恐惧情绪。

2.老年人：老年人常合并多种基础疾病，在治疗DKA时要更加谨慎，补液速度不宜过快，防止诱发心力衰竭等并发症，同时要密切监测肝肾功能等，因为老年人肝肾功能减退可能影响药物的代谢和排泄，在胰岛素使用时也要注意监测血糖，避免低血糖发生。

3.妊娠期女性：妊娠期发生DKA需要特别谨慎处理，补液、胰岛素使用等都要兼顾孕妇和胎儿的安全，要密切监测胎儿情况，因为任何治疗措施的不当都可能对胎儿造成不良影响，在纠正酸中毒等治疗时要考虑到妊娠对酸碱平衡等的特殊影响。