高渗性非酮症糖尿病昏迷是怎么回事

高渗性非酮症糖尿病昏迷是严重糖尿病急性并发症，主要见于2型糖尿病患者。发病机制有脱水和高血糖，临床表现有脱水及神经系统症状，诊断依据包括高血糖、高血渗透压、尿酮体情况，治疗原则是补液、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱，特殊人群如老年、儿童及有基础病史患者各有不同情况。

一、发病机制

1.脱水：患者多有不同程度的脱水情况，这是因为高血糖导致渗透性利尿，使得大量水分从尿液中丢失，同时患者可能因口渴感减退等原因饮水不足，进一步加重脱水。例如，长期高血糖状态下，血糖浓度升高超过肾糖阈，葡萄糖从尿液排出，带走大量水分，引发脱水。

2.高血糖：血糖显著升高是关键因素，通常血糖浓度可达33.3mmol/L以上。过高的血糖使血浆渗透压明显升高，进而导致细胞内脱水。高血糖的产生往往与患者体内胰岛素相对不足以及糖代谢紊乱有关，比如一些2型糖尿病患者在感染、应激等情况下，胰岛素分泌不能满足机体需要，同时肝糖输出增加，使得血糖急剧升高。

二、临床表现

1.脱水表现：患者有严重脱水症状，如皮肤干燥、弹性减退、眼窝凹陷等，尿量减少甚至无尿。这是由于脱水导致血液循环量减少，肾脏灌注不足所致。

2.神经系统表现：患者可出现不同程度的神经系统症状，如意识障碍，从嗜睡逐渐进展到昏迷，还可能有幻觉、震颤、抽搐等表现。这是因为高渗状态影响了神经系统的正常功能，导致神经细胞脱水、功能紊乱。

三、诊断依据

1.血糖：血糖明显升高，通常大于33.3mmol/L。

2.血渗透压：有效血浆渗透压大于320mOsm/L。

3.尿酮体：一般为阴性或弱阳性，这与糖尿病酮症酸中毒不同，后者尿酮体多为阳性。

四、治疗原则

1.补液：迅速补充水分是关键治疗措施，一般先输入生理盐水，以迅速纠正脱水和恢复血容量，当血糖降至16.7mmol/L左右时，可改为5%葡萄糖溶液或葡萄糖盐水。例如，对于体重70kg的患者，最初几小时可能需要快速输入1-2L生理盐水。

2.胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素静脉滴注，以降低血糖。

3.纠正电解质紊乱：根据血钾等电解质情况进行相应补充。

五、特殊人群情况

1.老年患者：老年患者本身多器官功能减退，发生高渗性非酮症糖尿病昏迷时，病情往往更复杂，预后相对较差。因为老年患者脱水耐受性差，且可能合并心、肾等重要脏器疾病，在补液和治疗过程中需要密切监测脏器功能，防止出现心功能不全、肾功能衰竭等并发症。同时，老年患者的神经系统功能也相对脆弱，意识障碍等神经系统表现可能更严重，需要加强护理，防止压疮、肺部感染等并发症。

2.儿童患者：儿童患高渗性非酮症糖尿病昏迷相对较少见，但一旦发生，由于儿童的生理特点，如细胞内液量相对较多，高渗状态对细胞内环境的影响更为明显，且儿童的补液、胰岛素使用等治疗需要更加精准的调整。需要密切监测儿童的血糖、电解质、酸碱平衡等指标，因为儿童的代谢调节能力较弱，容易出现治疗过程中的波动。

3.有基础病史患者：对于本身有心血管疾病、肾脏疾病等基础病史的患者，发生高渗性非酮症糖尿病昏迷时，治疗需要更加谨慎。例如，有心血管疾病的患者在补液过程中需要注意输液速度和输液量，防止加重心脏负担；有肾脏疾病的患者在纠正电解质紊乱时需要考虑肾脏的排泄功能，避免电解质紊乱进一步加重肾脏损害。