继发性高血压的鉴别诊断

继发性高血压常见病因包括肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症。肾实质性高血压由各种原发性肾脏疾病引起，有尿常规异常等表现；肾血管性高血压因肾动脉狭窄致肾缺血激活RAAS，半数患者可闻血管杂音，肾动脉造影是金标准；原发性醛固酮增多症因肾上腺病变致醛固酮增多，表现为高血压伴低血钾等；嗜铬细胞瘤因释放大量儿茶酚胺致血压急剧升高，有阵发性血压升高等表现；皮质醇增多症因皮质醇分泌过量，有向心性肥胖等典型表现。

一、继发性高血压的常见病因分类及相关鉴别要点

（一）肾实质性高血压

1.病因及发病机制：各种原发性肾脏疾病均可引起，如肾小球肾炎、多囊肾等。其发病机制主要是由于肾脏病变导致水钠潴留，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等。

2.鉴别要点：患者多有尿常规异常，如蛋白尿、血尿、管型尿等，起病前多有肾脏疾病相关表现。例如肾小球肾炎患者常伴有水肿、高血压、蛋白尿等，通过肾功能检查可发现肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮升高等，肾穿刺活检有助于明确病理类型。年龄方面，各年龄段均可发病，性别无明显差异，生活方式中既往有肾脏疾病相关因素的人群易患，病史中多有肾脏疾病的既往史。

（二）肾血管性高血压

1.病因及发病机制：主要是肾动脉狭窄引起，常见原因有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等。肾动脉狭窄导致肾脏缺血，刺激RAAS激活，引起血压升高。

2.鉴别要点：约半数患者上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音。肾动脉造影是诊断的金标准，可发现肾动脉狭窄的部位、程度等。年龄上，动脉粥样硬化所致多见于中老年人，纤维肌性发育不良所致多见于青少年女性。生活方式中，有动脉粥样硬化高危因素（如高脂血症、吸烟等）的中老年人易患，病史中可能有腹部外伤、肾动脉炎等相关病史。

（三）原发性醛固酮增多症

1.病因及发病机制：肾上腺皮质增生或肿瘤导致醛固酮分泌增多，引起钠潴留、血容量增加，从而导致血压升高，并抑制肾素分泌。

2.鉴别要点：主要表现为高血压伴低血钾，血醛固酮水平升高，肾素活性降低。通过血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）初筛，然后进行盐水负荷试验、地塞米松抑制试验等进一步确诊，肾上腺CT或MRI有助于发现肾上腺病变。年龄和性别无明显特异性，生活方式中一般无特殊指向，病史中可能有长期低血钾相关表现。

（四）嗜铬细胞瘤

1.病因及发病机制：肾上腺髓质或交感神经节等部位的嗜铬细胞瘤持续或间断释放大量儿茶酚胺，引起血压急剧升高。

2.鉴别要点：典型表现为阵发性血压升高伴头痛、心悸、多汗三联征，发作时血或尿儿茶酚胺及其代谢产物升高，胰高血糖素激发试验等可协助诊断，肾上腺CT或MRI可定位肿瘤。年龄分布较广，性别无明显差异，生活方式中精神刺激等可能诱发发作，病史中可能有类似发作性血压升高的表现。

（五）皮质醇增多症

1.病因及发病机制：肾上腺皮质分泌过量皮质醇，引起水钠潴留、血压升高，同时影响糖、脂肪代谢。

2.鉴别要点：患者有向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、皮肤紫纹等典型临床表现，血皮质醇昼夜节律消失，24小时尿游离皮质醇升高，小剂量地塞米松抑制试验不能抑制等。通过肾上腺CT、MRI等检查可发现肾上腺病变。年龄和性别无明显特异性，生活方式中一般无特殊指向，病史中可能有长期皮质醇分泌异常相关表现。