什么是糖尿病神经病变

糖尿病神经病变是糖尿病常见慢性并发症，可累及中枢及周围神经，周围神经病变常见。发病机制涉及代谢紊乱和血管损伤学说。分类有周围神经病变（远端对称性多发性、局灶性、自主神经病变）和中枢神经病变。诊断靠病史、体格检查及辅助检查。治疗包括控血糖、改善神经代谢、血液循环及对症治疗，预防要控代谢指标、健康生活及定期筛查。特殊人群如儿童、老年、妊娠糖尿病患者各有注意事项。

一、定义

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是由于糖尿病引起的神经系统受损而产生的一系列症状和体征的综合征。它可累及中枢神经及周围神经，其中以周围神经病变最为常见。

二、发病机制

1.代谢紊乱学说

长期高血糖状态下，多元醇途径活性增强，山梨醇和果糖在神经细胞内蓄积，导致神经细胞水肿、功能障碍。例如，高血糖使葡萄糖进入神经细胞增多，经醛糖还原酶作用转化为山梨醇，山梨醇又在山梨醇脱氢酶作用下转化为果糖，此过程消耗大量辅酶Ⅱ，影响神经细胞内的氧化还原状态，进而干扰神经细胞的正常代谢。

糖基化终产物（AGEs）形成增多，AGEs与细胞受体结合后，可激活一系列细胞内信号通路，导致神经细胞外基质改变、血管通透性增加等，影响神经的血液供应和营养物质的传递。

己糖胺途径亢进，使神经细胞内氨基己糖增多，干扰蛋白质的正常糖基化和磷酸化过程，影响神经细胞的结构和功能。

2.血管损伤学说

糖尿病患者常伴有微血管病变，如基底膜增厚、内皮细胞功能障碍等，导致神经的微血管血流减少，神经组织缺血缺氧。例如，糖尿病引起的微血管病变可使神经的毛细血管管腔狭窄，血流量降低，无法为神经细胞提供充足的氧气和营养物质，影响神经的正常功能。

大血管病变也参与其中，糖尿病患者动脉粥样硬化的发生率较高，可导致神经的滋养血管狭窄或闭塞，进一步加重神经的缺血状态。

三、分类及表现

1.周围神经病变

远端对称性多发性神经病变：这是最常见的类型。多见于病程较长的患者。主要表现为手足对称性的感觉异常，如麻木、刺痛、烧灼感等，呈手套-袜套样分布。患者往往先从下肢开始出现症状，逐渐向上发展。随着病情进展，可出现感觉减退或消失，同时伴有运动神经受累，表现为肌力减退、肌肉萎缩，严重时可影响行走功能。例如，有研究显示，在2型糖尿病患者中，约30%-60%会出现远端对称性多发性神经病变。

局灶性神经病变

单神经病变：可累及任何单神经，以动眼神经、正中神经、面神经等较为常见。动眼神经受累时可出现眼睑下垂、眼球运动障碍等；正中神经受累可导致手部麻木、无力等。

多发神经根病变：最常见的是腰段多发神经根病变，表现为腰骶部疼痛，并可向下肢放射，同时伴有下肢无力、腱反射减弱等。

自主神经病变：可累及心血管、消化、泌尿生殖等多个系统。心血管系统受累可表现为静息时心动过速、直立性低血压等；消化系统受累可出现胃排空延迟（胃轻瘫）、便秘或腹泻等；泌尿生殖系统受累可表现为尿失禁、尿潴留、性功能障碍等。例如，糖尿病患者中约有20%-30%会出现自主神经病变相关的消化系统症状。

2.中枢神经病变

包括糖尿病性脊髓病变、脑梗死、脑出血等。糖尿病性脊髓病变相对少见，可表现为脊髓后索、侧索病变相关的症状，如深感觉障碍、肢体无力等；而脑梗死、脑出血则是由于糖尿病患者动脉粥样硬化等血管病变基础上发生的中枢神经系统血管事件，可出现相应的神经功能缺损症状，如偏瘫、失语等。

四、诊断

1.病史采集

详细询问患者的糖尿病病程、血糖控制情况等。因为糖尿病神经病变的发生和发展与糖尿病的病程长短、血糖控制优劣密切相关。一般来说，病程越长、血糖控制越差，发生神经病变的风险越高。

2.体格检查

重点检查神经系统，包括感觉功能（如温度觉、痛觉、触觉等）、运动功能（如肌力、肌张力等）、反射（如腱反射等）。例如，检查痛觉时可使用大头针轻刺皮肤，观察患者的反应；检查腱反射时可使用叩诊锤叩击肌腱，观察肌肉收缩情况。

3.辅助检查

神经电生理检查：包括神经传导速度测定、肌电图等。神经传导速度测定可发现神经传导速度减慢，肌电图可出现失神经电位等异常改变，有助于早期发现周围神经病变。例如，当周围神经受损时，神经传导速度会降低，肌电图可显示神经源性损害。

定量感觉测试（QST）：能够客观地评估感觉功能，对于早期发现糖尿病神经病变的感觉异常有重要价值。通过专门的仪器检测患者对不同强度、不同类型刺激的感觉阈值，从而判断感觉神经的功能状态。

影像学检查：如磁共振成像（MRI）等，对于中枢神经病变的诊断有帮助，可发现中枢神经系统的结构异常等情况。

五、治疗与预防

1.治疗

控制血糖：严格的血糖控制是预防和治疗糖尿病神经病变的基础。通过饮食控制、运动锻炼、药物治疗（如口服降糖药或胰岛素）等使血糖达标，可延缓神经病变的进展。例如，糖化血红蛋白应尽量控制在7%以下。

改善神经代谢：可使用甲钴胺等药物，甲钴胺是一种活性维生素B??，参与神经细胞内核酸、蛋白质、脂质的代谢，有助于修复受损的神经纤维。

改善神经血液循环：可使用前列腺素类似物等药物，改善神经的血液供应，缓解神经缺血缺氧状态。

对症治疗：对于疼痛症状明显的患者，可使用加巴喷丁、普瑞巴林等药物缓解疼痛；对于自主神经病变相关的症状，如胃轻瘫可使用促胃肠动力药物等进行对症处理。

2.预防

严格控制血糖、血压、血脂：将血糖、血压、血脂控制在目标范围内，可减少微血管和大血管病变的发生，从而降低糖尿病神经病变的风险。例如，血压应控制在130/80mmHg以下，血脂中低密度脂蛋白胆固醇应控制在2.6mmol/L以下（对于高危患者）等。

健康生活方式：合理饮食，避免高糖、高脂、高盐饮食，增加膳食纤维的摄入；适量运动，如每周至少150分钟的中等强度有氧运动，可改善胰岛素敏感性，有助于血糖控制和神经功能的维护；戒烟限酒等。

定期筛查：糖尿病患者应定期进行神经病变的筛查，如每年至少进行一次神经病变相关的体格检查和神经电生理检查等，以便早期发现神经病变，早期干预。

六、特殊人群注意事项

1.儿童糖尿病患者：儿童糖尿病患者发生神经病变相对较少，但也需要密切关注。由于儿童处于生长发育阶段，在血糖控制方面要更加谨慎，避免低血糖的发生，因为低血糖可能对神经系统发育产生不良影响。同时，定期进行神经病变相关检查，如神经电生理检查等，以便早期发现问题。

2.老年糖尿病患者：老年糖尿病患者发生神经病变的风险较高，且往往合并多种基础疾病。在治疗过程中，要注意药物之间的相互作用，由于老年人肝肾功能减退，药物代谢减慢，所以在使用改善神经代谢等药物时要注意调整剂量。同时，老年糖尿病患者自主神经病变相关症状可能更为明显，如直立性低血压等，在日常生活中要注意避免突然站立等，预防跌倒等意外发生。

3.妊娠糖尿病患者：妊娠糖尿病患者在孕期血糖波动可能较大，这会增加胎儿和母亲发生神经病变的风险。在孕期要严格控制血糖，同时密切监测神经病变相关指标，产后也需要对母亲进行神经病变的筛查和随访，因为妊娠可能会影响糖尿病神经病变的发生和发展。