器质性心脏病是心脏组织结构发生病理性改变的心脏病，其病因包括先天性因素（如胎儿心脏发育异常）和后天性因素（如感染、缺血性、代谢性因素等）；临床表现有呼吸困难、胸痛、心悸、乏力等症状及心脏杂音、水肿、颈静脉怒张等体征；诊断方法包括体格检查、实验室检查（心肌损伤标志物、BNP等）、影像学检查（心电图、超声心动图、冠状动脉造影、心脏MRI等）；治疗原则包括一般治疗（生活方式调整、控制基础疾病）、药物治疗（抗血小板、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂等）、介入治疗（冠状动脉介入、心脏瓣膜介入）和手术治疗（先天性心脏病手术、心脏移植）。
一、器质性心脏病的定义
器质性心脏病是指心脏组织结构发生病理性改变的心脏病。心脏的各种组织结构，如心肌、心瓣膜、心内膜、心包等出现了器质性的病变，从而影响心脏的正常结构和功能。例如，冠心病是由于冠状动脉发生粥样硬化，导致血管狭窄或阻塞，属于器质性心脏病；风湿性心脏病是由风湿热活动累及心脏瓣膜而造成的心脏病变，也是器质性心脏病的一种。
（一）心肌病变相关
1.心肌梗死导致的心肌结构改变：当发生急性心肌梗死时，心肌细胞因缺血坏死，坏死的心肌组织被纤维组织替代。从病理角度看，梗死区域的心肌丧失了正常的收缩和舒张功能，心脏的整体结构和功能会受到影响。在年龄方面，中老年人由于动脉粥样硬化的发生率相对较高，更易发生心肌梗死进而引发器质性心肌病变；从生活方式来看，长期高脂饮食、吸烟等不良生活方式会增加动脉粥样硬化的风险，从而增加发生心肌梗死导致器质性心肌病变的可能性。
2.扩张型心肌病引起的心肌改变：扩张型心肌病主要表现为心室扩大和心肌收缩功能减退。其心肌组织学上可见心肌细胞肥大、变性以及纤维化等改变。在性别方面，男性和女性均可发病，但具体的发病机制和病情进展可能存在一定差异；对于有家族遗传病史的人群，患扩张型心肌病导致器质性心肌病变的风险更高。
（二）心瓣膜病变相关
1.风湿性心瓣膜病：是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的变态反应的部分表现，属于自身免疫性疾病。风湿性炎症过程累及心脏瓣膜，导致瓣膜粘连、增厚、钙化、僵硬等器质性改变，影响瓣膜的开闭功能。儿童时期如果反复发生链球菌感染，如扁桃体炎等，就可能增加患风湿性心瓣膜病的风险；在生活环境方面，卫生条件较差、容易反复发生链球菌感染的地区，人群患风湿性心瓣膜病的几率相对较高。
2.退行性心瓣膜病：多见于老年人，随着年龄的增长，心脏瓣膜出现退行性变，如瓣膜的纤维样变性、钙化等。瓣膜的结构和功能逐渐受损，影响心脏的血流动力学。老年人随着年龄增加，身体的各项机能衰退，心脏瓣膜也不可避免地出现退行性改变，这是一种与年龄相关的器质性心瓣膜病变；患有其他慢性疾病，如高血压、糖尿病等的老年人，由于疾病对血管和心脏的长期影响，会加速心瓣膜的退行性变。
（三）心包病变相关
1.缩窄性心包炎：通常是由于心包的慢性炎症导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心包失去正常的弹性，限制心脏的舒张和收缩功能。常见的病因有结核性心包炎等。在病史方面，有结核病史的人群如果结核累及心包，就可能发展为缩窄性心包炎；对于免疫功能低下的人群，如艾滋病患者等，发生结核性心包炎进而发展为缩窄性心包炎的风险也会增加。
二、器质性心脏病的常见病因
1.先天性因素：胎儿在发育过程中，心脏的组织结构发育异常，如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症等先天性心脏病，属于先天性的器质性心脏病。遗传因素在先天性心脏病的发病中起到一定作用，如果家族中有先天性心脏病患者，胎儿发生先天性器质性心脏病的风险可能会增加；孕妇在孕期接触某些有害物质，如放射性物质、某些药物等，也可能影响胎儿心脏的发育，导致先天性器质性心脏病。
2.后天性因素
感染：病毒（如柯萨奇病毒、流感病毒等）、细菌（如链球菌等）、寄生虫等感染可累及心脏。例如，病毒性心肌炎如果未能及时治愈，可能会导致心肌纤维化等器质性改变；风湿热由A组乙型溶血性链球菌感染引起，可累及心脏瓣膜等结构，造成器质性心脏病。在生活中，儿童和青少年由于免疫力相对较低，更容易发生病毒或细菌感染，从而增加患相关器质性心脏病的风险；居住环境拥挤、卫生条件差等情况也会增加感染的机会。
缺血性因素：冠状动脉粥样硬化是导致心肌缺血的主要原因，随着年龄增长，动脉壁逐渐出现粥样硬化斑块，使冠状动脉狭窄或阻塞，心肌长期缺血缺氧，导致心肌梗死等器质性病变。长期高脂血症、高血压、糖尿病等疾病会加速冠状动脉粥样硬化的进程。中老年人是动脉粥样硬化的高发人群，男性和女性在不同年龄段的发病风险有所不同，一般来说，男性在40岁以后、女性在绝经后发病风险逐渐增加；不良生活方式如长期吸烟、大量饮酒、缺乏运动等也会促进缺血性器质性心脏病的发生。
代谢性因素：糖尿病患者由于长期高血糖状态，会引起微血管和大血管的病变，包括心脏的小血管病变，导致心肌缺血、心肌纤维化等器质性改变。肥胖、运动量少的糖尿病患者发生心脏器质性病变的风险更高；甲状腺功能亢进或减退等甲状腺疾病也会影响心脏的结构和功能，甲状腺功能亢进时，甲状腺激素分泌过多，会增加心脏的负担，长期可导致心脏扩大等器质性改变；甲状腺功能减退时，代谢率降低，也可能引起心肌黏液性水肿等器质性病变。
三、器质性心脏病的临床表现
1.症状方面
呼吸困难：是器质性心脏病常见的症状之一。例如，左心衰竭时，肺循环淤血，患者会出现不同程度的呼吸困难，早期可能表现为劳力性呼吸困难，即活动时出现呼吸困难，休息后缓解；随着病情进展，可能出现夜间阵发性呼吸困难，患者在睡眠中突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促；严重时可出现端坐呼吸，患者不能平卧，只能采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难。不同年龄的患者呼吸困难的表现可能有所不同，老年人由于心肺功能本身较弱，呼吸困难的症状可能更为明显；儿童患有先天性心脏病出现呼吸困难时，可能会表现出喂养困难、生长发育迟缓等情况，因为呼吸困难会影响孩子的摄食和能量供应。
胸痛：冠心病心绞痛患者常表现为发作性胸痛，疼痛部位多在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧等，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。心肌梗死患者的胸痛程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时甚至更长，休息和含服硝酸甘油不能缓解，还可能伴有大汗、恶心、呕吐等症状。不同性别患者的胸痛表现可能有差异，女性心肌梗死患者的胸痛症状可能不典型，更容易被忽视；年龄较小的患者如果发生胸痛，需要警惕先天性心脏病等疾病的可能。
心悸：患者自觉心跳加快、心慌或心跳不规则。器质性心脏病如心律失常、心脏扩大等都可能导致心悸。对于儿童来说，剧烈运动后出现心悸可能需要排查是否存在先天性心脏病等问题；老年人如果经常出现心悸，要考虑是否有冠心病、心律失常等器质性心脏病的可能。
乏力：患者感到全身疲倦、没有力气。各种器质性心脏病导致心功能不全时，心输出量减少，组织器官灌注不足，可引起乏力。不同年龄的患者乏力的表现程度不同，儿童可能表现为活动耐力下降，不愿意参加原本喜欢的活动；老年人则可能在日常活动中就容易感到乏力，影响生活质量。
2.体征方面
心脏杂音：通过听诊可发现心脏杂音，不同类型的器质性心脏病有不同特点的杂音。例如，风湿性心脏病二尖瓣狭窄时，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音；主动脉瓣关闭不全时，可在主动脉瓣区闻及舒张期叹气样杂音。心脏杂音的发现对于器质性心脏病的初步诊断有重要意义，医生可以根据杂音的部位、性质、强度等初步判断心脏病变的部位和性质。
水肿：右心衰竭时可出现体循环淤血，导致水肿，常见于下肢，表现为凹陷性水肿，严重时可蔓延至全身。老年人由于心功能相对较弱，更容易出现右心衰竭导致的水肿；儿童如果患有先天性心脏病出现右心衰竭，也会出现水肿，但儿童的水肿表现可能不如成年人典型，需要仔细观察。
颈静脉怒张：右心衰竭时，上腔静脉回流受阻，颈静脉充盈、怒张，表现为颈部静脉血管明显充盈，甚至可以看到静脉的搏动。这是右心衰竭的重要体征之一，对于诊断器质性心脏病伴有右心衰竭有重要价值。
四、器质性心脏病的诊断方法
1.体格检查
医生通过视诊、触诊、叩诊、听诊等全面检查患者的心脏情况。视诊可观察患者的胸廓形态、心前区有无隆起等；触诊可以感知心尖搏动的位置、强度等；叩诊可判断心脏浊音界的大小，了解心脏的增大情况；听诊除了听心脏杂音外，还可以听取心率、心律等情况。例如，通过触诊发现心尖搏动增强且向左下移位，可能提示左心室增大；听诊发现心律不齐，可能需要进一步排查是否存在心律失常相关的器质性心脏病。
2.实验室检查
心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，对于诊断心肌梗死等心肌损伤性器质性心脏病有重要意义。心肌梗死发生后，这些标志物会在血液中升高，并且有一定的变化规律，通过检测这些标志物可以帮助医生判断是否发生了心肌梗死以及心肌损伤的程度。在不同年龄的患者中，这些标志物的正常参考值可能略有差异，但总体的诊断意义是相同的；对于患有其他可能影响心肌损伤标志物的疾病的患者，如肾功能不全等，需要综合考虑这些因素对检测结果的影响。
脑钠肽（BNP）和N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：这两个指标对于心力衰竭的诊断、病情评估和预后判断有重要价值。心力衰竭时，BNP和NT-proBNP会升高，且升高的程度与心力衰竭的严重程度相关。老年人由于本身心功能可能相对较弱，BNP和NT-proBNP的基础水平可能会略有不同，但在诊断心力衰竭时，其升高的临床意义是相似的；对于患有慢性肾脏疾病等可能影响BNP和NT-proBNP代谢的疾病的患者，检测结果需要结合临床情况综合分析。
3.影像学检查
心电图（ECG）：是诊断器质性心脏病常用的检查方法之一，可以记录心脏的电活动，帮助发现心律失常、心肌缺血等情况。例如，ST-T改变可能提示心肌缺血；病理性Q波可能提示心肌梗死。不同年龄的患者心电图表现可能有所不同，儿童的心电图特点与成年人有差异，需要专业医生进行准确判断；对于佩戴心脏起搏器的患者，心电图检查可以了解起搏器的工作情况。
超声心动图：能够清晰地显示心脏的结构和功能，是诊断器质性心脏病的重要影像学手段。可以观察心脏各腔室的大小、室壁的厚度、瓣膜的形态和运动情况、心脏的收缩和舒张功能等。例如，通过超声心动图可以明确先天性心脏病的畸形情况，评估心脏瓣膜病的严重程度等。对于胎儿的先天性心脏病筛查，超声心动图也是重要的检查方法；在老年人中，超声心动图可以帮助早期发现心脏结构和功能的改变，以便及时采取治疗措施。
冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可以直接观察冠状动脉的形态、有无狭窄及狭窄的部位、程度等。对于怀疑冠心病的患者，尤其是药物治疗效果不佳或症状不典型的患者，冠状动脉造影是明确诊断的重要方法。在进行冠状动脉造影时，需要考虑患者的肾功能等情况，对于肾功能不全的患者需要采取相应的保护措施；对于老年患者，需要评估其手术风险，谨慎进行检查。
心脏磁共振成像（MRI）：对于一些复杂的心脏器质性病变的诊断具有独特的优势，可以提供更详细的心脏结构和功能信息，尤其是对于心肌病变、心包病变等的诊断价值较高。例如，对于鉴别心肌梗死和心肌病等有重要作用。心脏MRI检查对于患者的身体状况有一定要求，如体内有金属植入物等情况可能不适合进行该检查；对于儿童患者，需要根据具体情况评估检查的必要性和安全性。
五、器质性心脏病的治疗原则
1.一般治疗
生活方式调整：患者需要注意休息，避免过度劳累。对于有心功能不全的患者，要限制体力活动，根据心功能情况适当安排休息和活动量。在饮食方面，要低盐、低脂饮食，控制钠盐的摄入，一般每天钠盐摄入量不超过3克，减少脂肪的摄入，尤其是饱和脂肪和反式脂肪的摄入；戒烟限酒，吸烟和过量饮酒都会加重心脏的负担，不利于器质性心脏病的治疗。不同年龄的患者生活方式调整的具体要求可能有所不同，儿童患者需要在家长的监督下调整生活方式，保证充足的睡眠和合理的营养；老年人则需要更加注意生活方式的调整，以维持心脏的相对稳定状态。
控制基础疾病：对于患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的器质性心脏病患者，要积极控制这些基础疾病。例如，高血压患者要将血压控制在目标范围内，一般建议血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压控制在130/80mmHg以下；糖尿病患者要通过饮食、运动和药物治疗等将血糖控制在合理水平；高脂血症患者要通过饮食和药物治疗将血脂控制在理想范围，如低密度脂蛋白胆固醇一般要控制在2.6mmol/L以下，对于高危患者要控制在1.8mmol/L以下。不同年龄的患者在控制基础疾病时需要注意药物的选择和剂量调整，儿童和青少年的高血压、糖尿病等基础疾病相对较少，但如果发生，治疗方案需要更加谨慎；老年人由于肝肾功能减退等原因，在药物治疗时要注意药物的代谢和不良反应。
2.药物治疗
抗血小板药物：对于冠心病患者，常用阿司匹林等抗血小板药物，以预防血栓形成。阿司匹林一般建议长期服用，但要注意其可能的不良反应，如胃肠道出血等。对于有阿司匹林禁忌证的患者，可以选用氯吡格雷等其他抗血小板药物。不同年龄的患者使用抗血小板药物时需要考虑其出血风险和药物的耐受性，儿童一般不常规使用抗血小板药物治疗器质性心脏病；老年人由于胃肠道功能减退等原因，使用抗血小板药物时要密切观察胃肠道反应。
β受体阻滞剂：对于有心肌梗死病史、左心室收缩功能不全等情况的器质性心脏病患者，β受体阻滞剂可以改善预后。例如，美托洛尔等药物可以减慢心率、降低血压、减少心肌耗氧量。在使用β受体阻滞剂时，要从小剂量开始逐渐增加剂量，并且要注意观察患者的心率、血压等情况。对于支气管哮喘患者等有禁忌证的患者不能使用β受体阻滞剂；老年人使用时要注意其对药物的耐受性和可能的不良反应，如心动过缓等。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：这类药物可以改善心室重构，对于心力衰竭、心肌梗死等患者有重要的治疗作用。例如，贝那普利属于ACEI，氯沙坦属于ARB。在使用这些药物时，要注意监测患者的血压、肾功能和血钾水平。对于双侧肾动脉狭窄、高钾血症等患者禁用；老年人使用时要注意肾功能的变化，根据肾功能调整药物剂量。
利尿剂：对于有水肿、心功能不全的患者，利尿剂可以减轻水肿，降低心脏负荷。如呋塞米等。使用利尿剂时要注意电解质紊乱等不良反应，定期监测血钾、血钠等电解质水平。老年人由于肾脏功能减退，使用利尿剂时更要注意电解质的变化，避免发生低钾血症等严重并发症。
3.介入治疗
冠状动脉介入治疗（PCI）：对于冠心病患者，尤其是冠状动脉狭窄严重的患者，可以通过PCI植入支架，改善冠状动脉的血流。PCI手术需要在导管室进行，通过穿刺血管将支架送入狭窄的冠状动脉部位，撑开血管，恢复血流。对于老年患者，PCI手术的风险相对较高，需要评估患者的全身情况和心脏功能；对于儿童患者，先天性心脏病的介入治疗有其特定的适应证和方法，需要根据患儿的具体病情进行选择。
心脏瓣膜介入治疗：对于一些心瓣膜病变患者，可以采用介入治疗的方法，如经导管主动脉瓣置换术（TAVI）等。这种治疗方法相对创伤较小，适用于一些不能耐受传统开胸手术的高危患者。在进行心脏瓣膜介入治疗前，需要对患者进行全面的评估，包括心功能、年龄、身体状况等；术后也需要密切观察患者的恢复情况，预防并发症的发生。
4.手术治疗
先天性心脏病手术：对于先天性心脏病患者，如房间隔缺损、室间隔缺损等，需要根据病情选择合适的手术时机和手术方式，如房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术等。手术治疗可以纠正心脏的畸形，恢复心脏的正常结构和功能。儿童患者的先天性心脏病手术需要在专业的儿童心脏中心进行，手术前要做好充分的准备，包括评估患儿的身体状况、心功能等；术后要加强护理，促进患儿的恢复。
心脏移植：对于一些终末期器质性心脏病患者，如扩张型心肌病晚期、严重的冠心病等，心脏移植是有效的治疗方法。心脏移植需要有合适的供体，并且术后需要长期服用免疫抑制剂等药物，以预防排斥反应。心脏移植的适应证和禁忌证有严格的标准，对于患者的年龄、身体状况等都有较高的要求；术后患者需要在特殊的医疗环境下进行长期的随访和治疗，以提高生活质量和生存率。
