急性肝功能衰竭的鉴别诊断
为诊断急性肝功能衰竭，需进行病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查，并进行鉴别诊断。病史采集包括现病史（起病、症状、用药、毒物、感染史）和既往史（肝脏疾病、药物过敏、手术等）；体格检查涵盖生命体征、黄疸、肝脾大小、神经系统体征；实验室检查有肝功能（胆红素、酶、凝血、白蛋白）、病原学、代谢相关检查；影像学检查包括腹部超声、CT或MRI；鉴别诊断需与其他原因黄疸（溶血性、梗阻性）及其他肝衰竭（慢性肝衰竭急性发作、药物性肝损伤）鉴别。
一、病史采集
1.现病史
了解起病急缓，急性肝功能衰竭多起病急剧。询问有无乏力、恶心、呕吐、黄疸等症状出现的时间及进展情况。例如，部分患者可能在数天内迅速出现黄疸进行性加深。对于不同年龄人群，表现可能有差异，儿童可能还会伴有精神萎靡等表现。
有无服用特殊药物史，如解热镇痛药（对乙酰氨基酚过量可导致急性肝功能衰竭）、抗结核药等，不同药物导致肝损伤的机制不同，对乙酰氨基酚主要通过代谢产物对肝脏产生毒性。
有无接触毒物史，如毒蕈中毒等，不同毒物对肝脏损害途径各异，毒蕈中的毒素可直接损伤肝细胞。
有无近期感染史，如病毒感染（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒等），不同病毒感染引起肝损伤的机制不同，肝炎病毒可直接侵入肝细胞导致炎症坏死。
2.既往史
既往有无肝脏疾病史，如慢性肝炎、肝硬化等，既往有肝脏基础疾病的患者发生急性肝功能衰竭的风险可能更高。
有无药物过敏史，药物过敏可能影响后续的诊断和治疗选择。
有无手术史等其他基础疾病史。
二、体格检查
1.生命体征
监测体温、脉搏、呼吸、血压，急性肝功能衰竭患者可能出现体温异常（如低热或高热）、脉搏增快、呼吸急促、血压波动等情况，不同年龄患者生命体征变化特点不同，儿童对生命体征变化的耐受程度与成人不同。
2.黄疸情况
观察皮肤黏膜黄染程度及范围，黄疸进行性加重是急性肝功能衰竭的重要表现之一，不同年龄患者黄疸表现可能因皮肤色素等因素有所差异。
3.肝脾大小
触诊肝脏及脾脏大小，急性肝功能衰竭时肝脏可能迅速缩小，脾脏可能有不同程度增大，不同年龄人群肝脏脾脏正常大小范围不同，儿童肝脏相对较大。
4.神经系统体征
检查有无扑翼样震颤、意识障碍等，出现神经系统体征提示肝性脑病可能，不同年龄儿童肝性脑病的表现与成人有差异，儿童可能更早出现精神行为异常等表现。
三、实验室检查
1.肝功能指标
血清胆红素：通常明显升高，总胆红素常>171μmol/L，且呈进行性升高，不同年龄患者胆红素正常范围不同，新生儿胆红素代谢特点与成人不同。
丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）：早期可能升高，随后可能下降，出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞大量坏死。
凝血功能：凝血酶原时间（PT）延长，国际标准化比值（INR）升高，凝血因子合成减少是导致凝血功能异常的原因，不同年龄患者凝血功能正常范围不同，新生儿凝血功能尚未完全成熟。
白蛋白：早期可正常，后期因合成减少而降低。
2.病原学检查
肝炎病毒标志物：检测甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒相关抗原、抗体及核酸等，以明确是否为病毒性肝炎引起的急性肝功能衰竭，不同病毒感染的检测方法和阳性意义不同。
其他病原体检测：如细菌、真菌等感染相关检测，排除感染性因素导致的急性肝功能衰竭。
3.代谢相关检查
血糖：可能出现低血糖，与肝脏糖原合成及分解功能障碍有关，不同年龄患者低血糖的危害及处理不同，儿童低血糖对脑损伤影响更大。
血氨：血氨升高提示可能存在肝性脑病，血氨代谢与肝脏功能密切相关。
四、影像学检查
1.腹部超声
观察肝脏大小、形态、实质回声等，急性肝功能衰竭时肝脏可能缩小，回声不均匀，可协助排除肝脏占位性病变等其他肝脏疾病，不同年龄儿童腹部超声表现与成人有差异，儿童肝脏超声检查需考虑其生理特点。
2.CT或MRI检查
有助于更清晰观察肝脏形态、结构等，对于鉴别肝脏占位性病变、血管病变等有重要价值，不同年龄患者CT或MRI检查的辐射剂量及检查要求不同，儿童需权衡辐射风险与诊断价值。
五、鉴别诊断要点
1.与其他原因引起的黄疸鉴别
与溶血性黄疸鉴别：溶血性黄疸时，胆红素升高以间接胆红素为主，Coombs试验等溶血相关检查阳性，而急性肝功能衰竭以直接胆红素升高为主，有肝功能其他指标异常及凝血功能障碍等表现。
与梗阻性黄疸鉴别：梗阻性黄疸时，碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）明显升高，腹部超声或CT等可发现胆道梗阻部位，而急性肝功能衰竭无胆道梗阻的影像学表现。
2.与其他原因导致的肝衰竭鉴别
与慢性肝衰竭急性发作鉴别：慢性肝衰竭急性发作有慢性肝病基础，如肝硬化等，肝功能损害有慢性肝病的背景表现，而急性肝功能衰竭起病急，无慢性肝病基础。
与药物性肝损伤鉴别：药物性肝损伤有明确药物服用史，停药后部分患者肝功能可逐渐恢复，通过详细询问用药史及结合肝损伤特点与急性肝功能衰竭鉴别。
