肺结核大咯血的原因包括病灶部位血管破坏，肺结核病变侵蚀肺部血管致其破裂出血，不同年龄人群因血管等因素有差异且病情控制不佳者风险高；结核病变导致支气管黏膜血管破裂，结核杆菌侵袭致支气管黏膜炎症糜烂等使血管破裂，长期吸烟及卫生条件差等人群风险高，不同年龄人群因不同因素有差异；空洞型肺结核空洞内血管破裂，空洞壁血管受结核病变影响破裂，长期病史发展为空洞型肺结核者风险高，不同年龄人群因肺部特点等有差异，性别差异不突出。
肺结核病变可侵蚀肺部血管，当病变累及肺动脉或支气管动脉等血管时，血管壁受到破坏，导致血管破裂出血。例如，肺结核病灶处的炎性反应会使血管通透性增加，长期的炎症刺激还可能使血管壁变得脆弱，进而引发破裂出血，血液进入气道就会导致咯血，若出血量大则为大咯血。不同年龄人群中，儿童肺结核大咯血相对较少见，但一旦发生，多与儿童肺部血管较细且病变对血管的破坏相对更易导致急性破裂有关；而老年人肺结核大咯血可能与血管弹性下降、病变对血管破坏的累积效应等因素相关。男性和女性在肺结核大咯血的这一原因上无明显性别差异，主要与肺结核病灶对血管的破坏程度相关。有肺结核病史且病情控制不佳、病变持续进展的人群，发生病灶部位血管破坏导致大咯血的风险更高。
结核病变导致支气管黏膜血管破裂
肺结核病变会影响支气管黏膜，使其发生炎症、糜烂等改变，进而导致黏膜下血管破裂出血。支气管黏膜在结核杆菌的侵袭下，组织发生病理改变，血管的完整性受到破坏，当咳嗽等动作使气道内压力变化时，就容易引发血管破裂出血。对于生活方式方面，长期吸烟的肺结核患者，烟草中的有害物质会加重支气管黏膜的损伤，使支气管黏膜血管更易破裂，从而增加大咯血的发生风险；而生活在卫生条件差、容易接触肺结核传染源环境中的人群，患肺结核的概率高，也更易出现因结核病变导致支气管黏膜血管破裂引发大咯血的情况。不同年龄人群中，青少年可能因免疫力相对较低且可能有不良生活习惯（如部分青少年吸烟等）而增加该风险；老年人则可能因黏膜修复能力下降等因素，使结核病变导致支气管黏膜血管破裂后更易出现大咯血。
空洞型肺结核空洞内血管破裂
空洞型肺结核时，空洞壁上的血管容易受到结核病变的影响而破裂出血。空洞的形成使周围血管处于相对薄弱的状态，结核病变不断侵蚀空洞壁，会直接损伤血管，导致血管破裂出血进入空洞内，进而经气道咯出。有长期肺结核病史且发展为空洞型肺结核的人群，发生空洞内血管破裂导致大咯血的风险显著升高。在年龄方面，老年空洞型肺结核患者由于肺部组织老化等因素，血管更易在空洞病变影响下破裂；儿童空洞型肺结核相对少见，但一旦发生，因儿童肺部血管较细等特点，空洞内血管破裂后更易导致大咯血且病情可能进展较快。性别差异在这一原因上不突出，主要与空洞型肺结核的病情严重程度相关。
