急性非st段抬高型心肌梗死

急性非ST段抬高型心肌梗死是因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂致血流减少中断引起心肌缺血坏死的心血管病，无ST段抬高。发病与斑块破裂糜烂、血流动力学变化有关，有胸痛等症状及相应体征，通过心电图、心肌坏死标志物、影像学检查诊断，治疗包括一般、药物、血运重建，特殊人群有注意事项，可通过生活方式调整和控制基础疾病预防。

一、急性非ST段抬高型心肌梗死的定义

急性非ST段抬高型心肌梗死是一种因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，导致冠状动脉血流急剧减少甚至中断，从而引起心肌缺血坏死的急性心血管疾病，其心电图特征为无ST段抬高。

二、发病机制

1.斑块破裂或糜烂：冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，易发生破裂或糜烂，使得血小板聚集形成血栓，阻塞冠状动脉，造成心肌供血不足。例如，多项研究表明，粥样硬化斑块内炎症细胞浸润、脂质核心大等因素会增加斑块破裂风险。

2.血流动力学变化：一些诱因如剧烈运动、情绪激动等可导致血压升高、心率加快，增加心肌耗氧量，而狭窄的冠状动脉不能相应增加供血，进而引发心肌缺血，促使急性非ST段抬高型心肌梗死发生。

三、临床表现

1.症状

胸痛：多为发作性心前区疼痛，程度轻重不一，可伴有胸闷，疼痛性质类似心绞痛，但持续时间较长，一般超过20分钟，休息或含服硝酸甘油不易缓解。

其他症状：部分患者可出现出汗、恶心、呕吐、呼吸困难等症状，老年患者或糖尿病患者等特殊人群症状可能不典型，如仅表现为上腹部不适等。

2.体征：发作时可能有心率、血压改变，如心率增快或减慢、血压升高或降低，听诊可能无特异性体征，部分患者可闻及第三心音、第四心音等。

四、诊断方法

1.心电图检查：常规12导联心电图可发现ST段压低、T波倒置等改变，但部分患者初始心电图可能无明显异常，需动态观察心电图变化。

2.心肌坏死标志物检测：血清心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断急性心肌梗死的重要指标，发病后3-4小时开始升高，11-24小时达高峰，其水平升高提示心肌坏死。此外，肌酸激酶同工酶（CK-MB）等也可作为辅助诊断指标。

3.影像学检查

超声心动图：可评估心室壁运动情况、心室功能等，有助于发现节段性室壁运动异常等心肌缺血表现。

冠状动脉造影：是诊断冠状动脉病变的金标准，可明确冠状动脉狭窄的部位、程度等，对于指导治疗有重要意义。

五、治疗原则

1.一般治疗

休息：患者需卧床休息，减少心肌耗氧量。

吸氧：对于有呼吸困难等症状的患者给予吸氧，改善心肌缺氧状况。

监测：密切监测心电图、血压、心率等生命体征。

2.药物治疗

抗血小板治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。

抗凝治疗：根据患者情况可选用低分子肝素等抗凝药物，防止血栓扩展。

硝酸酯类药物：如硝酸甘油等，可扩张冠状动脉，增加心肌供血。

β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善预后，但需注意对心率、血压的影响。

3.血运重建治疗

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于有适应证的患者，可及时进行PCI，开通闭塞的冠状动脉，恢复心肌血流。

冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于多支冠状动脉严重病变等情况，可考虑CABG，但相对较少用于急性非ST段抬高型心肌梗死的早期治疗。

六、特殊人群注意事项

1.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，在治疗时需更加谨慎，密切监测肝肾功能等，药物选择要兼顾基础疾病的控制，同时注意药物之间的相互作用。例如，在使用抗血小板、抗凝药物时，需评估出血风险。

2.糖尿病患者：糖尿病患者发生急性非ST段抬高型心肌梗死时，预后相对较差，治疗中要严格控制血糖，注意抗血小板、抗凝药物对血糖等代谢的影响，在血运重建等治疗时要综合考虑糖尿病相关并发症等因素。

3.女性患者：女性患者在临床表现上可能更不典型，诊断时需提高警惕，治疗时要关注女性特殊的生理情况以及可能存在的激素等因素对心血管系统的影响，在药物选择和治疗方案制定上要更加个体化。

七、预防措施

1.生活方式调整

合理饮食：减少高脂肪、高胆固醇、高盐食物摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等摄入，保持均衡饮食。

适量运动：根据自身情况进行适度运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少150分钟中等强度有氧运动。

戒烟限酒：吸烟是冠心病的重要危险因素，应严格戒烟；限制饮酒量，男性每日饮酒酒精量不超过25克，女性不超过15克。

2.控制基础疾病

高血压：积极控制血压，将血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾病者应控制在130/80mmHg以下。

糖尿病：通过饮食、运动、药物等综合措施控制血糖，使血糖达到合理目标范围。

血脂异常：积极治疗血脂异常，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，对于高危患者，LDL-C应控制在1.8mmol/L以下。