肾动脉狭窄高血压是怎么回事

来源：民福康

方媛副主任医师

西安交通大学第一附属医院 心血管内科

肾动脉狭窄高血压是因肾动脉狭窄致血压升高，常见病因有动脉粥样硬化（中老年、有心血管危险因素者）和纤维肌性发育不良（中青年女性），病理生理机制是肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及肾脏缺血致其他因素参与，临床表现有顽固性高血压、腹部血管杂音、肾功能减退等，诊断靠影像学检查（超声、CTA、MRA）和血液检查（血浆肾素活性等），治疗包括血管重建治疗（经皮肾动脉球囊扩张成形术、肾动脉支架置入术）和药物治疗（慎用ACEI或ARB类药物，联合其他降压药）

一、肾动脉狭窄高血压的定义

肾动脉狭窄高血压是由于肾动脉狭窄引起的血压升高状况。肾动脉是向肾脏供血的主要血管，当肾动脉发生狭窄时，会导致肾脏血液灌注不足，进而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），使得血管紧张素Ⅱ分泌增多，引起外周血管收缩，水钠潴留，最终导致血压升高。

二、肾动脉狭窄的常见病因

1.动脉粥样硬化

多见于中老年人群，尤其是有心血管疾病危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等）的患者。动脉粥样硬化会使肾动脉管壁内膜增厚、斑块形成，逐渐导致肾动脉狭窄。随着年龄增长，动脉粥样硬化的发生率逐渐升高，男性和女性在这一危险因素影响下都可能患病，但一般男性由于不良生活方式（如吸烟等）的影响相对更高发一些。

2.纤维肌性发育不良

常见于中青年女性。这种疾病主要是肾动脉中层的发育异常，导致肾动脉出现节段性狭窄等病变。生活方式对其影响相对较小，但女性激素等因素可能与之相关。

三、肾动脉狭窄高血压的病理生理机制

1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活

肾动脉狭窄使肾脏缺血，位于肾脏入球小动脉的球旁细胞感受到灌注压降低，会分泌更多的肾素。肾素作用于肝脏分泌的血管紧张素原，使其转化为血管紧张素Ⅰ，然后在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下转化为血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ是一种强烈的血管收缩剂，它能使外周血管阻力增加，血压升高；同时还能刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，醛固酮作用于肾小管，促进钠的重吸收和钾的排泄，导致水钠潴留，进一步升高血压。

2.肾脏缺血导致的其他因素参与

肾脏缺血还可能促使肾脏分泌其他缩血管物质，如内皮素等，进一步加重血管收缩和血压升高。同时，肾脏缺血引起的肾功能变化也会影响血压的调节，例如肾脏排钠功能减退等。

四、肾动脉狭窄高血压的临床表现

1.血压表现

血压通常升高较为明显，可能表现为顽固性高血压，即常规的降压药物治疗效果不佳。对于原本血压控制良好的患者，出现血压突然恶化且难以控制的情况，要考虑肾动脉狭窄的可能。

2.其他相关表现

部分患者可能出现腹部血管杂音，这是由于肾动脉狭窄处血流速度加快产生的杂音。另外，长期肾动脉狭窄还可能导致肾功能逐渐减退，出现少尿、水肿等肾功能不全的表现。在不同年龄人群中，表现可能有所差异，比如中老年动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄高血压患者，可能同时伴有冠心病、脑梗死等其他动脉粥样硬化相关疾病的表现；中青年纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄高血压患者，除了血压问题外，可能没有其他明显的全身动脉粥样硬化表现，但女性患者可能与月经周期等激素相关因素有一定关联。

五、肾动脉狭窄高血压的诊断方法

1.影像学检查

超声检查：可以初步筛查肾动脉狭窄情况，通过彩色多普勒超声观察肾动脉血流情况，判断是否存在狭窄及狭窄程度。超声检查无创、方便，但对于肥胖患者等可能存在一定局限性。

CT血管造影（CTA）：能清晰显示肾动脉及其分支的形态，准确判断肾动脉狭窄的部位、程度等。可以清楚看到血管内是否有斑块、狭窄的范围等情况，对于动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄诊断价值较高。

磁共振血管造影（MRA）：同样可以很好地显示肾动脉的形态，对于肾功能不全的患者可能是更好的选择，因为它不使用含碘对比剂。

2.血液检查

检测血浆肾素活性等指标，肾动脉狭窄患者由于RAAS激活，血浆肾素活性通常会升高，尤其是单侧肾动脉狭窄时，患侧肾素活性明显高于健侧，这对诊断有一定提示意义。同时，还可能出现肾功能指标异常，如血肌酐升高、尿素氮升高等。

六、肾动脉狭窄高血压的治疗

1.血管重建治疗

经皮肾动脉球囊扩张成形术：对于合适的患者，可以通过导管将球囊送至肾动脉狭窄部位，扩张球囊以解除狭窄。这种治疗方法创伤较小，对于纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄效果较好。但对于动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，可能存在再狭窄的风险。

肾动脉支架置入术：在球囊扩张的基础上放置支架，以保持肾动脉的通畅。可以改善肾脏血流灌注，降低血压。对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，如果球囊扩张效果不佳或存在再狭窄倾向等情况，可考虑支架置入术。

2.药物治疗