什么是稳定型心绞痛

稳定型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，因心肌负荷增加致心肌急剧、暂时缺血缺氧的临床综合征。其发病机制是冠状动脉狭窄致心肌供血相对不足，负荷增加时引发。临床表现有特定疼痛部位、性质、诱因、持续时间及体征。危险因素包括年龄性别、生活方式（吸烟、缺乏运动、不健康饮食）、病史（高血压、糖尿病）。诊断靠心电图检查（静息、发作时、负荷试验、动态心电图）及冠状动脉造影。治疗原则分发作时休息、用药及缓解期改善生活方式、药物、血运重建治疗；预防需控制危险因素、保持健康生活方式，特殊人群有不同需注意之处。

一、发病机制

当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。稳定型心绞痛的发病机制主要是冠状动脉狭窄导致心肌供血相对不足，在体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等增加心肌耗氧量的情况下，心肌需氧量增加，而狭窄的冠状动脉不能相应增加供血，从而引发心绞痛。

二、临床表现

1.症状

疼痛部位：主要在胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左上肢前内侧，达无名指和小指，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

疼痛性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

疼痛诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的稳定型心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。

持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内逐渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

2.体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

三、危险因素

1.年龄与性别：多见于40岁以上的中老年人，男性发病率高于女性。这是因为随着年龄增长，冠状动脉易发生粥样硬化，而男性体内的一些激素水平等因素也可能增加冠心病的发病风险。

2.生活方式

吸烟：吸烟是稳定型心绞痛的重要危险因素。烟草中的尼古丁等成分可损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的形成，同时还能使血管收缩、血小板聚集，增加心肌耗氧量，诱发心绞痛。

缺乏运动：长期缺乏体育锻炼会导致身体代谢功能紊乱，血脂异常、肥胖等情况易发生，而这些都是动脉粥样硬化的危险因素，进而增加稳定型心绞痛的发病几率。

不健康饮食：高热量、高脂肪、高糖饮食可导致血脂升高，促使动脉粥样硬化的发展。例如，长期大量摄入饱和脂肪酸和胆固醇，会使血液中胆固醇水平升高，沉积在冠状动脉内壁，引起血管狭窄。

3.病史

高血压：高血压患者的动脉壁承受压力较大，易损伤血管内皮，促进脂质沉积和动脉粥样硬化的形成，从而增加冠状动脉狭窄的风险，进而引发稳定型心绞痛。

糖尿病：糖尿病患者体内的代谢紊乱会影响血管内皮功能，加速动脉粥样硬化的进程。高血糖状态还会损伤神经，导致痛觉迟钝，但实际上心肌缺血缺氧的情况可能依然存在，容易延误病情。

四、诊断方法

1.心电图检查

静息心电图：约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。

心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。通常表现为ST段压低≥0.1mV，T波低平或倒置，但发作缓解后恢复。

心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验，通过增加心脏负荷以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车运动，运动中持续监测心电图变化，出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60-80ms），持续2分钟为运动试验阳性标准。

动态心电图（Holter）监测：连续记录24小时心电图，可发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间与患者的活动和症状相对照。

2.冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准。可直接显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围等情况，对于明确稳定型心绞痛患者冠状动脉病变的严重程度，指导治疗方案的选择（如是否需要进行冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术）具有重要意义。

五、治疗与预防

1.治疗原则

发作时的治疗：立即休息，一般患者在停止活动后症状即可缓解。药物治疗可选用硝酸酯类药物，如硝酸甘油，可舌下含服，能迅速缓解心绞痛症状。

缓解期的治疗

改善生活方式：戒烟限酒，合理饮食，适量运动，控制体重等。

药物治疗：常用药物包括抗血小板药物（如阿司匹林等），可抑制血小板聚集，预防血栓形成；他汀类药物（如阿托伐他汀等），具有调脂稳定斑块的作用；β受体阻滞剂（如美托洛尔等），可减慢心率、降低血压、减少心肌耗氧量；钙通道阻滞剂（如硝苯地平缓释片等），能扩张冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛。

血运重建治疗：对于药物治疗效果不佳，冠状动脉病变严重的患者，可考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

2.预防措施

控制危险因素：积极控制血压、血糖、血脂，对于高血压患者应将血压控制在合适范围（一般建议＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者应＜130/80mmHg）；糖尿病患者应严格控制血糖，使血糖达到理想控制目标；高血脂患者应通过饮食和药物等方式将血脂控制在正常范围。

健康生活方式：保持规律的生活作息，避免过度劳累和精神紧张，适量进行有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少150分钟。

特殊人群方面，老年人患稳定型心绞痛时，由于身体机能下降，病情变化可能较为隐匿，应更加密切监测病情，及时就医。女性在绝经后患稳定型心绞痛的风险增加，应尤其注意自身健康状况，定期进行相关检查。糖尿病患者发生稳定型心绞痛时，由于神经病变可能痛觉不明显，更要提高警惕，严格控制血糖并积极治疗心血管疾病相关问题。