急性心肌梗死是因冠状动脉供血急剧减少或中断致心肌坏死的疾病，病因主要为冠状动脉粥样硬化等，临床表现有疼痛等多种症状，诊断依靠心电图和血清心肌坏死标记物，治疗包括一般治疗、解除疼痛、再灌注心肌等，预后与多种因素有关，可通过生活方式调整、控制基础疾病、定期体检预防，不同特殊人群有相应注意事项
一、定义
急性心肌梗死是一种由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌发生持久且严重的缺血导致心肌坏死的疾病。冠状动脉负责为心肌输送氧气和营养物质，当冠状动脉的某一支发生粥样硬化等病变，导致血管狭窄甚至堵塞时，就会引起心肌细胞因缺血缺氧而坏死。
二、病因
1.冠状动脉粥样硬化：这是最主要的病因。冠状动脉内膜下脂质沉积，形成粥样斑块，使血管腔逐渐狭窄，当狭窄到一定程度，在某些诱因下（如过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激等），斑块破裂，血小板聚集形成血栓，完全堵塞血管，就会引发急性心肌梗死。例如，长期高脂血症患者，血液中过多的脂质容易沉积在冠状动脉管壁，促进粥样硬化的形成。
2.其他因素：冠状动脉痉挛也可导致急性心肌梗死，比如变异型心绞痛患者，冠状动脉会发生痉挛，引起心肌缺血坏死；先天性冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞等也可能引发该病，但相对少见。
三、临床表现
1.症状
疼痛：是最突出的症状。多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，可伴濒死感。部分患者疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位，容易被误诊。
全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约一周。
胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。
心律失常：多发生在起病1-2天，以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。室性心律失常最为常见，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上）、成对出现或呈短阵室性心动过速、多源性或落在前一心搏的易损期时，常为心室颤动的先兆。
低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（每小时<20ml）、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生。
心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。
2.体征
心脏体征：心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10%-20%患者在起病2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。
血压：除早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。
其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
四、诊断
1.心电图检查
特征性改变：ST段抬高性心肌梗死者其心电图表现特点为ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。非ST段抬高性心肌梗死者心电图有两种类型，一是ST段普遍压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置；二是无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。
动态性改变：ST段抬高性心肌梗死的心电图动态性改变为起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；1-2日内出现病理性Q波，同时R波减低；数日内病理性Q波稳定不变，部分患者可逐渐消失；ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平；T波则变为平坦或倒置，数周后T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，此后T波倒置可逐渐加深，随后又逐渐变浅，约数周-数月后T波恢复直立或低平。非ST段抬高性心肌梗死中ST段压低的患者，数日内ST段回到基线水平，T波由倒置变平坦或直立；无病理性Q波、有ST段压低的患者，T波倒置可持续存在。
2.血清心肌坏死标记物
肌酸激酶同工酶（CK-MB）：在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标。cTnI于起病3-4小时后升高，cTnT于起病3-6小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。它们在血中升高的幅度反映心肌坏死的范围，其增高的程度对判断预后有重要价值。
肌红蛋白：在起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24-48小时内恢复正常。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。
五、治疗原则
1.一般治疗
休息：患者需卧床休息1-3天，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。
监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，密切观察病情变化，及时发现心律失常、休克和心力衰竭等并发症并处理。
吸氧：最初几日间断或持续通过鼻导管或面罩吸氧。
建立静脉通道：保持静脉通道畅通，以利于药物输注。
2.解除疼痛
哌替啶：可肌内注射或静脉注射，能迅速缓解疼痛。
吗啡：也有强大的镇痛作用，同时可减轻患者焦虑情绪，但需注意其可能引起呼吸抑制等不良反应。
硝酸酯类药物：如硝酸甘油静脉滴注，可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解胸痛症状，但要注意监测血压，防止血压过低。
3.再灌注心肌
溶栓治疗：在发病12小时内，若无禁忌证，可采用溶栓药物使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。但溶栓治疗有一定的出血风险等并发症，需严格掌握适应证和禁忌证。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：具有开通血管、恢复心肌再灌注快、疗效确切等优点。对于适合的患者，应尽早进行PCI，包括直接PCI、补救性PCI和易化PCI等。直接PCI是指在有急诊PCI条件的医院，对发病12小时内的ST段抬高性心肌梗死患者，直接进行冠状动脉造影和PCI治疗；补救性PCI是指对溶栓治疗未成功的患者，紧急进行PCI；易化PCI是指在溶栓治疗前先进行PCI，以增加溶栓的效果和安全性。
4.消除心律失常
室性心律失常：一旦出现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因静脉注射，必要时可重复；发生心室颤动时，应立即进行电除颤。
缓慢性心律失常：可给予阿托品静脉注射，如阿托品无效或出现严重心动过缓伴血流动力学障碍，可考虑临时心脏起搏治疗。
5.控制休克
补充血容量：根据血流动力学监测结果，适当补充血容量，可选用平衡盐溶液等。
应用血管活性药物：如多巴胺、去甲肾上腺素等，以维持血压在合适水平。
其他措施：如纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能等。
6.治疗心力衰竭
主要是治疗急性左心衰竭：以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，也可选用血管扩张剂减轻左心室后负荷，或用多巴酚丁胺等正性肌力药物。但急性心肌梗死发生24小时内尽量避免使用洋地黄类药物，有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。
六、预后
急性心肌梗死的预后与梗死范围的大小、侧支循环建立的情况以及治疗是否及时有关。及时接受再灌注治疗的患者预后相对较好，而就诊晚、没有得到及时有效的治疗的患者预后较差，可能会出现严重的并发症，如心力衰竭、心律失常、心源性休克等，甚至危及生命。存活的患者也可能存在心功能不全等问题，需要长期的康复治疗和随访。
七、预防
1.生活方式调整
合理饮食：控制膳食总热量，以维持正常体重为度。一般以身高（cm）-105为标准体重（kg）。超过标准体重者，应减少每日进食的总热量，食用低脂、低胆固醇饮食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡，多吃富含维生素C（如新鲜蔬菜、水果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物。
适量运动：根据个人情况进行适当的运动，如步行、慢跑、太极拳等。运动应循序渐进，避免剧烈运动。一般每周可进行3-5次运动，每次运动30分钟左右。
戒烟限酒：吸烟是冠心病的重要危险因素，应坚决戒烟。限制饮酒量，男性每日饮酒的酒精量不超过25g，女性减半。
心理平衡：保持乐观、豁达的心态，避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。可通过听音乐、旅游、参加社交活动等方式缓解压力。
2.控制基础疾病
高血压：应积极控制血压，将血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾脏病的患者，血压应控制在130/80mmHg以下。可通过生活方式调整和药物治疗来控制血压，常用的降压药物有ACEI类（如卡托普利）、ARB类（如氯沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平）等。
高脂血症：对于胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高的患者，应进行饮食控制和药物治疗。饮食上减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，药物可选用他汀类药物（如阿托伐他汀）等，以降低血脂水平，稳定粥样斑块。
糖尿病：严格控制血糖，使血糖达到或接近正常水平。可通过饮食控制、运动和药物治疗（如口服降糖药或胰岛素）来实现。良好的血糖控制有助于减少心血管并发症的发生。
3.定期体检：定期进行体检，包括心电图、血脂、血糖、血压等检查，以便早期发现冠心病的危险因素，并及时采取干预措施。对于有冠心病家族史、高血压、高脂血症、糖尿病等高危人群，应更加密切地监测相关指标。
八、特殊人群注意事项
1.老年患者：老年急性心肌梗死患者症状往往不典型，可能仅表现为乏力、呼吸困难、恶心等非典型症状，容易被忽视。在治疗过程中，要更加密切监测生命体征和病情变化，因为老年患者的心肺功能较差，并发症发生的风险相对较高。在用药方面，要考虑到老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，需谨慎选择药物及调整剂量。
2.女性患者：女性急性心肌梗死的临床表现可能与男性有所不同，有时胸痛症状不明显，而以其他症状如呼吸困难、乏力等为主要表现。女性患者在围绝经期后冠心病的发病率逐渐升高，在预防和治疗过程中，除了遵循一般的防治原则外，要特别关注女性激素变化对心血管系统的影响，在药物选择等方面需综合考虑女性的生理特点。
3.糖尿病患者：糖尿病合并急性心肌梗死的患者预后相对较差，在治疗过程中要注重血糖的控制，因为高血糖会影响心肌梗死的恢复和增加并发症的发生风险。同时，要注意预防低血糖的发生，在使用降糖药物和胰岛素时要谨慎调整剂量，密切监测血糖水平。
4.儿童及青少年：虽然儿童及青少年患急性心肌梗死较为罕见，但也有报道。其病因可能与先天性冠状动脉异常、川崎病等有关。对于有相关基础疾病的儿童及青少年，要积极治疗原发病，在日常生活中要注意健康的生活方式，如合理饮食、适量运动等，定期进行体检，早期发现可能存在的心血管问题并及时干预。
