前置胎盘与胎盘早剥的鉴别诊断

前置胎盘主要表现为妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性反复阴道流血，与胎盘类型有关，相关高危因素需注意，体征检查子宫大小等有特点，超声是首选辅助检查；胎盘早剥典型症状为妊娠20周后阴道流血、腹痛等，有相关病史者易发病，体征检查依轻重有不同表现，超声等辅助检查可助诊断，需综合临床表现、体征及辅助检查鉴别两者，对高危孕妇加强孕期监测。

一、临床表现

1.前置胎盘：主要症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。出血时间、出血量与前置胎盘类型有关，完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，量较多；部分性前置胎盘出血时间及出血量介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间；边缘性前置胎盘多在妊娠晚期或临产后出血，量较少。

年龄方面，多次刮宫、剖宫产等引起子宫内膜损伤的女性发生前置胎盘的风险较高，不同年龄层女性发生前置胎盘的机制类似，但高龄产妇可能因机体恢复等因素在处理上需更谨慎。

生活方式上，有宫腔操作史的女性需特别注意孕期监测。

2.胎盘早剥：典型症状为妊娠20周后阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，严重时出现休克表现等。腹痛程度因早剥类型而异，隐性早剥时腹痛较剧烈，显性早剥外出血时阴道流血量与贫血程度不成正比。

病史方面，有妊娠期高血压疾病、慢性高血压、腹部外伤史等的孕妇易发生胎盘早剥，这些病史会影响胎盘的血供及子宫胎盘循环，增加胎盘早剥风险。

年龄上，高龄产妇发生胎盘早剥的风险相对较高，可能与血管退行性变等因素有关。

二、体征检查

1.腹部检查

前置胎盘：子宫大小与停经周数相符，因胎盘占据子宫下段，影响胎先露入盆，故胎先露高浮，约有15%并发胎位异常，如臀位等。出血多时胎心可有异常，甚至消失。

胎盘早剥：轻型胎盘早剥子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符；重型胎盘早剥子宫硬如板状，有压痛，宫缩间歇时子宫不能放松，胎位触诊不清，若胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，胎儿多因缺氧死亡，胎心消失。

2.阴道检查

前置胎盘：一般不做阴道检查，怀疑前置胎盘时需谨慎，仅在终止妊娠前为明确诊断、决定分娩方式时进行，且需在输液、输血及做好手术准备的情况下进行。阴道检查可见宫颈口有胎盘组织覆盖。

胎盘早剥：阴道检查一般不用于胎盘早剥的诊断，因可能加重出血。

三、辅助检查

1.超声检查

前置胎盘：B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。胎盘定位准确，准确率达95%以上，是诊断前置胎盘的首选方法。

胎盘早剥：B型超声检查可了解胎盘部位及胎盘后血肿情况，轻型胎盘早剥B型超声检查可见胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开；重型胎盘早剥除见胎盘与子宫壁之间的液性暗区外，还可见胎儿的宫内情况（有无胎动、胎心搏动）。

2.磁共振成像（MRI）：对诊断胎盘植入等有一定价值，但一般不作为前置胎盘和胎盘早剥的首选检查，多用于超声检查诊断不明确时。

3.实验室检查

前置胎盘：主要是血常规检查，了解有无贫血及贫血程度，凝血功能检查一般无异常，除非大量出血并发DIC（弥散性血管内凝血）。

胎盘早剥：血常规检查了解贫血情况，凝血功能检查是重要项目，重型胎盘早剥常伴有凝血功能异常，如血小板计数减少、纤维蛋白原降低等，D-二聚体可升高。

四、鉴别诊断要点总结

通过临床表现、体征检查及辅助检查综合判断，前置胎盘主要表现为无痛性反复阴道流血，超声可明确胎盘位置；胎盘早剥多有腹痛，阴道流血与贫血程度不符，超声可发现胎盘后血肿等异常。在鉴别时要特别注意结合孕妇病史等情况，如有无宫腔操作史、妊娠期高血压病史等，以准确区分两者，为后续治疗提供依据。对于特殊人群，如存在高危因素的孕妇，需加强孕期监测，一旦出现相关症状及时就医，以便尽早明确诊断并采取相应措施。