前置胎盘和胎盘早剥鉴别诊断

前置胎盘与胎盘早剥在临床表现、体征、辅助检查及特殊人群考虑等方面存在差异。前置胎盘多为无痛性反复阴道流血，子宫大小与停经周数相符，胎先露高浮，B超可确诊；胎盘早剥阴道流血量一般较多伴腹痛，重型时子宫硬如板状，B超可辅助诊断但阴性不能完全排除，特殊人群中妊娠期高血压、多胎、有子宫手术史者需综合评估鉴别。

一、临床表现差异

1.阴道流血特点

前置胎盘：多为无痛性反复阴道流血，妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性阴道流血是其典型症状。出血原因是妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，或宫颈扩张时，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。例如，中央性前置胎盘往往初次出血时间较早，多在妊娠28周左右，出血频繁且量较多；部分性前置胎盘出血时间及出血量介于中央性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间；边缘性前置胎盘多在妊娠晚期或临产后才出现少量阴道流血。

胎盘早剥：阴道流血量一般较多，可伴有腹痛，其腹痛程度与胎盘早剥的类型有关。隐性胎盘早剥时，胎盘后出血形成血肿，无阴道流血或流血量较少；显性胎盘早剥时，阴道流血量较多，腹痛较明显，若为重度胎盘早剥，腹痛剧烈，呈持续性，可伴有恶心、呕吐等症状。

2.腹痛情况

前置胎盘：一般无腹痛，除非合并胎盘早剥等情况时才会出现腹痛，但此时往往也伴有阴道流血等其他表现。

胎盘早剥：轻型胎盘早剥可仅有轻度腹痛或无腹痛，重型胎盘早剥则出现持续性腹痛、腰酸、腰痛等。

二、体征差异

1.腹部检查

前置胎盘：子宫大小与停经周数相符，因胎盘附着于子宫下段，影响胎先露入盆，故胎先露高浮，约有15%-25%合并胎位异常，如臀位等。出血多时，胎心可有异常，甚至胎心消失。

胎盘早剥：轻型胎盘早剥时，子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符；重型胎盘早剥时，子宫硬如板状，有压痛，宫缩无间歇，胎位摸不清楚，若胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿多因缺氧死亡，胎心消失。

2.阴道检查

前置胎盘：一般不做阴道检查，因有可能导致大出血。若必须进行阴道检查，需在有输液、输血及手术条件下进行。阴道检查可见宫颈口有胎盘组织覆盖。

胎盘早剥：阴道检查一般不用于胎盘早剥的诊断，除非为了排除其他原因的出血等情况，但操作需谨慎。

三、辅助检查差异

1.超声检查

前置胎盘：B型超声检查是诊断前置胎盘的主要方法，可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘的类型。胎盘定位准确，准确率达95%以上。

胎盘早剥：B型超声检查可显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开，但超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其是隐性胎盘早剥。

2.胎心监护

前置胎盘：可通过胎心监护了解胎儿宫内情况，若反复出血，胎儿可能出现宫内缺氧等情况，表现为胎心异常等。

胎盘早剥：胎心监护可发现胎儿心率异常，如胎心过缓、胎心过速或胎心变异减速等，反映胎儿在宫内的缺氧情况，重型胎盘早剥时胎心多有异常甚至消失。

四、特殊人群考虑

1.妊娠期高血压疾病患者：此类患者发生胎盘早剥的风险较高，同时前置胎盘合并妊娠期高血压疾病时，病情可能更为复杂。在鉴别诊断时需综合评估，因为妊娠期高血压疾病患者的腹痛等表现可能与胎盘早剥相似，而前置胎盘本身也可能因子宫胎盘血循环障碍等因素增加相关并发症风险。

2.多胎妊娠患者：多胎妊娠时胎盘面积较大，发生前置胎盘或胎盘早剥的几率相对增加。在鉴别诊断时，需注意多胎妊娠中不同胎盘的位置及胎盘早剥的范围等情况，因为多胎妊娠的胎盘情况较为复杂，对胎儿的影响也更为显著，需要更细致地通过各项检查来区分前置胎盘和胎盘早剥。

3.有多次刮宫史等子宫手术史患者：此类患者子宫内膜受损，容易发生前置胎盘，同时也可能增加胎盘早剥的风险。在鉴别诊断时，要考虑到子宫手术史对胎盘着床及胎盘正常剥离的影响，详细询问病史并结合各项检查结果进行准确判断，因为子宫手术史可能改变子宫的解剖结构和血供情况，从而影响胎盘的位置和功能。