什么是急性肺栓塞

急性肺栓塞是静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，血栓主要来自下肢深静脉等，有呼吸困难等症状，通过血液、影像学检查诊断，治疗包括一般、抗凝、溶栓、介入等，老年人、妊娠期女性、儿童等特殊人群有不同注意事项。

一、急性肺栓塞的定义

急性肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。

二、发病机制

1.血栓来源

下肢深静脉血栓是最主要的来源，长期卧床、下肢活动减少（如骨折术后患者长时间制动）、静脉曲张等情况易导致下肢深静脉血栓形成，当血栓脱落随血流循环到肺动脉时，就可能引发急性肺栓塞。对于老年人，由于活动量相对减少，且可能存在血管粥样硬化等基础情况，下肢深静脉血栓形成风险较高；女性在妊娠期、产褥期，由于血液处于高凝状态且活动相对减少，也较易发生下肢深静脉血栓进而引发急性肺栓塞。

其他来源还包括右心血栓，如房颤患者左心房附壁血栓脱落等情况，右心血栓脱落后也可阻塞肺动脉导致急性肺栓塞。

2.病理生理改变

肺动脉阻塞后，肺血管阻力增加，右心后负荷加重。如果阻塞面积较大，可引起右心室功能不全，严重时可导致心源性休克。同时，肺通气/血流比例失调，部分肺泡通气正常但血流减少，部分肺泡血流正常但通气减少，导致气体交换障碍，出现低氧血症等表现。

三、临床表现

1.症状

呼吸困难是最常见的症状，多为突然发生，程度可轻可重。患者可感觉呼吸急促，活动后加重。

胸痛也是常见症状，可为胸膜炎性胸痛，与呼吸有关；也可为心绞痛样胸痛，由冠状动脉痉挛所致。

咯血，一般为小量咯血，大咯血较少见。

晕厥，可作为急性肺栓塞的首发症状，多见于较大面积肺栓塞患者，是由于肺动脉阻塞导致心输出量急剧减少，脑供血不足引起。

2.体征

呼吸系统体征可表现为呼吸急促、发绀等。

心血管系统体征可有心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，右心扩大体征等。

四、诊断方法

1.血液检查

D-二聚体：急性肺栓塞时，血浆D-二聚体升高，但其特异性不高，许多其他疾病如感染、创伤等也可导致D-二聚体升高。一般来说，D-二聚体＜500μg/L时，基本可排除急性肺栓塞。

心肌损伤标志物：部分患者可出现肌钙蛋白升高，提示心肌受损，因为肺栓塞可导致右心负荷增加，引起心肌缺血损伤。

2.影像学检查

肺动脉CT造影（CTPA）：是诊断急性肺栓塞的重要检查方法，可直接显示肺动脉内的血栓，表现为肺动脉内充盈缺损等。

核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的经典方法，典型表现为肺灌注缺损而通气正常，即“不匹配”现象。

超声心动图：可发现右心负荷过重的表现，如右心室扩大、室间隔左移等，还可发现右心系统内的血栓，但对于亚段及以下肺栓塞的诊断价值有限。

五、治疗原则

1.一般治疗

患者需卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防止血栓进一步脱落。对于有呼吸困难、低氧血症的患者，给予吸氧治疗，改善氧合。

2.抗凝治疗

是急性肺栓塞的基础治疗，常用抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。抗凝治疗可以防止血栓进一步扩展和新血栓形成。例如低分子肝素皮下注射，具有生物利用度高、半衰期长等优点，在临床广泛应用。

3.溶栓治疗

对于高危急性肺栓塞患者（有休克或低血压），可考虑溶栓治疗。溶栓药物如尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解血栓，恢复肺组织灌注。但溶栓治疗有出血风险，需严格掌握适应证。

4.介入治疗

对于一些经积极内科治疗无效的患者，可考虑介入治疗，如肺动脉血栓摘除术、导管碎栓和抽吸血栓等。

六、特殊人群注意事项

1.老年人

老年人往往合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，在诊断急性肺栓塞时，需综合考虑其基础疾病对症状表现的影响，可能症状不典型，容易漏诊误诊。治疗时要更加谨慎评估抗凝、溶栓等治疗的风险收益比，因为老年人出血风险相对较高。例如在使用抗凝药物时，需密切监测凝血功能，根据情况调整药物剂量。

2.妊娠期女性

妊娠期女性发生急性肺栓塞时，诊断相对困难，因为一些检查如CTPA可能因辐射对胎儿有影响。治疗时需权衡胎儿和孕妇的风险，抗凝治疗可选择低分子肝素，因其分子量较大，胎盘通过率低，对胎儿影响较小，但仍需在医生密切监测下进行。

3.儿童

儿童急性肺栓塞相对少见，但一旦发生病情进展迅速。诊断时要考虑儿童的生理特点，如超声心动图等检查的应用需根据儿童具体情况调整。治疗时要优先考虑非药物干预，溶栓等治疗需非常谨慎，因为儿童出血风险相对较高，且药物对儿童生长发育可能有潜在影响。