什么是药物性肝损伤诊断标准

药物性肝损伤是由各类药物等诱发的肝损伤，其诊断涉及临床特征、实验室检查指标、用药史及排除其他肝损伤病因等要素，还可通过RUCAM评分法判断药物与肝损伤的因果关系，该评分法在儿童和老年患者等不同人群中应用需考虑各自特点。

一、药物性肝损伤的定义

药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。

二、诊断标准相关要素

（一）临床特征

1.症状表现：患者可能出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、黄疸（皮肤和巩膜黄染）等表现。不同药物导致的DILI可能有不同的症状侧重，例如某些药物引起的DILI可能黄疸表现更为突出，而有些可能以乏力、消化道症状为主。在不同年龄人群中，症状可能有所差异，儿童患者可能除了上述常见症状外，还可能出现精神萎靡等表现；老年患者可能症状相对不典型，容易被忽视。

2.体征：可能有肝大，部分患者伴有触痛等。对于有基础疾病或特殊生活方式的人群，如长期饮酒者合并药物性肝损伤时，体征可能会有一些特殊表现，需要综合判断。

（二）实验室检查指标

1.血清转氨酶

丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）通常明显升高，一般ALT升高更为常见。其升高程度与肝损伤的严重程度有一定相关性，但不同药物导致的DILI血清转氨酶升高幅度可能不同。例如某些中草药引起的DILI可能ALT升高可达正常上限的数倍甚至数十倍。在儿童中，血清转氨酶的正常参考值范围与成人不同，需要依据儿童的正常参考范围来判断是否异常；对于老年患者，由于肝脏功能本身有一定减退，血清转氨酶的变化需要结合其基础肝功能情况综合分析。

2.总胆红素（TBil）

TBil升高，提示可能存在肝细胞损伤导致胆红素代谢障碍。TBil升高程度也可反映肝损伤的严重程度，当TBil大于正常值上限5倍时，提示可能为严重的药物性肝损伤。在特殊人群中，如新生儿由于肝脏代谢胆红素的能力不完善，药物性肝损伤时TBil的变化需要考虑其生理特点；对于有胆道疾病基础的患者，药物性肝损伤导致的TBil升高可能会受到基础胆道情况的影响。

3.碱性磷酸酶（ALP）

ALP升高可能提示肝内胆汁淤积等情况。不同原因导致的ALP升高意义有所不同，药物引起的ALP升高需要结合其他指标综合判断是否为药物性肝损伤相关表现。在儿童生长发育阶段，ALP本身可能处于较高水平，药物性肝损伤时需要注意与生理性升高鉴别；老年患者如果合并骨骼疾病等，ALP基础水平可能异常，会影响对药物性肝损伤的判断。

4.γ-谷氨酰转肽酶（GGT）

GGT升高也与肝损伤相关，尤其是在胆汁淤积性肝损伤时较为明显。其升高情况同样需要结合患者的整体情况，如年龄、基础疾病等进行综合分析。

（三）用药史

1.用药时间：需要明确用药开始时间与肝损伤发生时间的关系。一般来说，药物性肝损伤的发生有一定的潜伏期，通常在用药后数天至数月内发生。例如使用某些抗结核药物，可能在用药数周后出现肝损伤表现。不同年龄人群用药后肝损伤的潜伏期可能有所差异，儿童可能因药物代谢特点，潜伏期可能相对较短或较长，需要密切观察；老年患者由于代谢功能减退，潜伏期也可能有不同表现。

2.用药种类：明确患者使用过的所有可能导致肝损伤的药物，包括处方药、非处方药、中药、保健品等。例如某些抗生素（如抗结核药中的异烟肼等）、心血管药物、中草药等都有导致药物性肝损伤的报道。对于有特殊用药史的人群，如长期服用保健品的人群，需要特别注意保健品中可能含有的成分导致的肝损伤风险。

（四）排除其他肝损伤病因

1.病毒性肝炎：需要进行肝炎病毒标志物检测，如乙肝表面抗原、丙肝抗体等，以排除病毒性肝炎导致的肝损伤。不同年龄人群病毒性肝炎的感染情况不同，儿童中乙肝疫苗接种较为普遍，但仍可能有感染情况；老年患者也可能因既往感染或免疫功能低下等出现病毒性肝炎复发等情况影响对药物性肝损伤的判断。

2.自身免疫性肝病：通过检测自身抗体（如抗核抗体、抗平滑肌抗体等）、免疫球蛋白等指标来排除自身免疫性肝病导致的肝损伤。自身免疫性肝病在不同年龄、性别人群中的发病率不同，女性相对更易患自身免疫性肝病，在诊断药物性肝损伤时需要排除这类疾病。

3.胆道疾病：进行腹部超声、CT等检查，排除胆道结石、胆道梗阻等胆道疾病导致的肝损伤。对于有胆道疾病基础的患者，药物性肝损伤的诊断需要特别注意与胆道疾病本身导致的肝损伤相鉴别。

三、药物性肝损伤的诊断评分系统

（一）RUCAM评分法

1.评分项目及标准

包括停药后肝功能是否迅速恢复、有无其他肝损伤病因、用药与肝损伤的时间关系、再次用药是否复发等多个项目。每个项目根据情况给予不同的分数，通过总分来判断药物与肝损伤的因果关系可能性。例如，用药与肝损伤的时间关系中，用药至肝损伤发生的时间在5-90天之间记3分，在91-180天之间记2分等。

2.在不同人群中的应用

在儿童中，由于儿童的药物代谢和疾病表现与成人不同，RUCAM评分法需要结合儿童的特点进行调整。例如儿童的用药剂量计算、症状表现等与成人有差异，在应用该评分法时要充分考虑儿童的生理病理特点；对于老年患者，同样需要考虑老年患者的肝肾功能减退、多药合用等情况对评分的影响，确保评分的准确性，从而更精准地判断药物与肝损伤的因果关系。