什么是胆汁性肝硬化
胆汁性肝硬化是因胆汁淤积致肝内结缔组织增生、肝小叶结构破坏的慢性进行性肝病，分原发性和继发性，原发性与自身免疫及环境因素有关，继发性由胆道梗阻或外压迫引起，早期到进展期有相应病理改变，临床表现因类型而异，诊断靠实验室、影像学检查及肝活检，治疗分药物及对症支持，特殊人群如儿童、孕妇、老年患者有不同注意事项
一、定义
胆汁性肝硬化是一种因胆汁淤积持续存在，进而导致肝内结缔组织增生、肝小叶结构破坏的慢性进行性肝脏疾病。
二、病因
自身免疫因素：机体免疫系统错误地攻击胆管，如遗传易感性人群，其自身免疫系统可能存在异常，使得免疫细胞对胆管上皮细胞发起攻击，导致胆管炎症、损伤，随着病情进展，胆管逐渐破坏，胆汁引流受阻。据相关研究，遗传因素在原发性胆汁性肝硬化发病中占一定比例，有家族遗传倾向的人群患病风险相对较高。
环境因素：一些环境因素可能诱发自身免疫反应，比如某些化学物质接触等，但具体机制尚不完全明确，不过已有研究发现特定环境暴露可能与该病的发生存在关联。
2.继发性胆汁性肝硬化
胆道梗阻：各种原因引起的胆道梗阻均可导致，如胆管结石、胆道蛔虫、胆管癌等疾病。以胆管结石为例，结石堵塞胆管，使得胆汁排出不畅，长期胆汁淤积就会引发肝脏病变。据临床统计，胆管结石患者中部分后续会发展为继发性胆汁性肝硬化。
胆管外压迫：胰腺肿瘤、壶腹周围癌等可压迫胆管，造成胆汁引流障碍。例如胰腺肿瘤不断生长，压迫胆管，致使胆汁无法正常流出，进而引起胆汁在肝内淤积，逐渐发展为胆汁性肝硬化。
三、病理改变
1.早期
主要是肝内小胆管的炎症改变，可见淋巴细胞、浆细胞浸润胆管及其周围组织，胆管上皮细胞发生变性、坏死等。此时肝脏大体形态可能无明显异常或仅有轻度肿大。
2.进展期
随着病情发展，胆管进行性破坏，纤维组织增生，汇管区出现纤维组织扩展并向小叶内延伸，形成间隔，逐渐破坏肝小叶结构。肝脏质地变硬，表面呈结节状。
四、临床表现
1.原发性胆汁性肝硬化
早期：可能无明显症状，部分患者仅表现为乏力、瘙痒等。乏力可能是由于机体代谢紊乱、营养物质利用障碍等引起；瘙痒与胆汁淤积导致胆盐沉积刺激皮肤神经末梢有关。
进展期：会出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染，这是因为胆汁淤积，胆红素不能正常排出，进入血液导致；还可出现肝脾肿大，肝脏肿大是由于肝脏纤维化、增生等原因，脾脏肿大与门静脉高压有关；晚期可出现门静脉高压相关表现，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血等，以及肝功能衰竭的表现，如消瘦、乏力加重、肝性脑病等。
2.继发性胆汁性肝硬化
有基础疾病的相应表现，同时伴有胆汁淤积相关表现。例如胆道梗阻引起的继发性胆汁性肝硬化，患者会有基础疾病（如胆管结石患者有腹痛、黄疸等胆管结石相关表现），同时出现胆汁淤积导致的乏力、瘙痒、黄疸等表现，随着病情进展也会出现门静脉高压等晚期表现。
五、诊断
1.实验室检查
生化检查：血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）显著升高，这是胆汁淤积的重要指标；血清胆红素早期可能正常，进展期升高；肝功能指标如白蛋白可能降低，凝血功能指标如凝血酶原时间可能延长。
自身抗体检测：原发性胆汁性肝硬化患者抗线粒体抗体（AMA）阳性率较高，尤其是AMA-M2亚型具有较高的特异性。
2.影像学检查
超声检查：可发现胆管有无扩张、肝脏实质回声改变等，有助于初步判断胆道情况及肝脏形态变化。
磁共振胰胆管造影（MRCP）：能清晰显示胆道系统的形态，明确有无胆道梗阻、梗阻部位等，对继发性胆汁性肝硬化病因诊断有重要价值。
3.肝活检：是诊断的金标准，可观察肝组织病理改变，明确胆管损伤、纤维组织增生等情况。
六、治疗
1.原发性胆汁性肝硬化
药物治疗：熊去氧胆酸是治疗原发性胆汁性肝硬化的一线药物，它可以通过稳定胆管上皮细胞、增加胆汁分泌等作用，改善胆汁淤积情况。
对症支持治疗：对于瘙痒症状，可使用考来烯胺等药物结合胆盐，缓解瘙痒；出现骨质疏松等并发症时，给予相应的补钙、维生素D等治疗。
2.继发性胆汁性肝硬化
针对病因治疗：如胆管结石引起的继发性胆汁性肝硬化，可通过手术取石解除胆道梗阻；胆管癌引起的则可能需要手术切除肿瘤、放化疗等综合治疗来解除胆道梗阻。
对症支持治疗：与原发性胆汁性肝硬化类似，根据患者具体并发症进行相应处理，如出现腹水时限制钠摄入、使用利尿剂等，出现出血时采取相应止血措施等。
七、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童胆汁性肝硬化较为罕见，多与先天性胆道畸形等有关。在诊断时需谨慎进行肝活检等有创检查，可优先选择无创检查如超声、MRCP等。治疗上需根据儿童的生长发育特点，考虑药物对儿童生长、器官发育的影响，熊去氧胆酸等药物在儿童中的使用需严格遵循儿科用药原则，密切监测儿童的生长指标、肝功能等情况。
2.孕妇：孕妇患胆汁性肝硬化较为复杂，药物使用需非常谨慎，因为很多药物可能对胎儿产生影响。需要在多学科（产科、肝病科等）协作下进行管理，密切监测孕妇的肝功能、胎儿的生长发育情况，根据病情权衡利弊选择合适的治疗方案，尽量选择对胎儿影响较小的药物或非药物治疗手段。
3.老年患者：老年胆汁性肝硬化患者常合并其他基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等。在治疗时要考虑药物之间的相互作用，例如使用熊去氧胆酸时要注意与其他药物的相互作用。同时，老年患者对药物的耐受性较差，要密切观察药物不良反应，治疗过程中要更加注重营养支持、并发症的预防等综合管理，关注老年人的生活质量，根据其身体状况调整治疗方案。
