肌酐高,尿蛋白高、有潜血
肌酐高、尿蛋白高、有潜血可能由肾小球疾病(如原发性肾小球肾炎的IgA肾病、膜性肾病,继发性肾小球疾病的糖尿病肾病、狼疮性肾炎)和肾小管-间质疾病(如急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎)引起。相关检查有实验室检查(尿常规可明确尿蛋白、潜血情况,肾功能检查可反映肾小球滤过功能)和影像学检查(超声检查观察肾脏大小等,肾活检明确病理诊断)。治疗包括针对原发病治疗(如原发性肾小球肾炎用相应药物,继发性肾小球疾病控制基础病并用药)和一般治疗(休息饮食、避免肾损伤因素)。
一、肌酐高、尿蛋白高、有潜血的可能原因
(一)肾小球疾病
1.原发性肾小球肾炎
例如IgA肾病,好发于青少年,男性多见,常在上呼吸道感染后数小时至数天内出现肉眼血尿,可伴有蛋白尿、肌酐升高。其发病机制与免疫复合物沉积在肾小球系膜区有关,大量免疫复合物沉积会导致肾小球滤过膜损伤,使得蛋白和红细胞漏出到尿液中,同时肾脏的滤过功能受到影响,肌酐清除减少,从而出现肌酐升高。
膜性肾病也是常见的原发性肾小球肾炎,多见于中老年人,男性稍多于女性。主要病理表现为肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚,免疫复合物沉积,导致蛋白尿产生,病情进展缓慢时可能逐渐出现肌酐升高,当蛋白尿长期大量存在,肾脏长期处于损伤状态,滤过功能下降,肌酐就会升高,同时可能伴有潜血。
2.继发性肾小球疾病
糖尿病肾病:有糖尿病病史的人群,若血糖控制不佳,随着病程进展可出现糖尿病肾病。高血糖会损伤肾小球微血管,导致肾小球硬化,滤过膜通透性改变,出现尿蛋白和潜血,同时肾脏的滤过功能逐渐减退,肌酐水平升高。糖尿病的发病与遗传、长期高血糖等生活方式因素有关,男性和女性在糖尿病肾病的发生上无明显性别差异,但长期高血糖对肾脏的损害是关键。
狼疮性肾炎:多见于育龄期女性,是系统性红斑狼疮累及肾脏的表现。自身免疫紊乱产生大量自身抗体,攻击肾脏组织,导致肾小球损伤,出现尿蛋白、潜血,随着病情发展,肌酐也会升高。其发病与遗传易感性、自身免疫异常等因素有关,女性由于自身免疫相关疾病的易感性相对较高,更易患狼疮性肾炎。
(二)肾小管-间质疾病
1.急性间质性肾炎
常由药物过敏、感染等因素引起。例如使用某些抗生素(如青霉素类、磺胺类)后可能发生药物过敏反应,导致肾小管-间质炎症,影响肾小管的重吸收和分泌功能以及肾小球的滤过功能,出现尿蛋白、潜血,肌酐可在短时间内升高。不同年龄人群对药物的耐受性和过敏反应可能不同,儿童由于器官发育尚未完全,对药物的代谢和反应与成人有差异,更需注意药物引起的急性间质性肾炎。
2.慢性间质性肾炎
长期接触肾毒性物质(如重金属、某些中药)、慢性肾盂肾炎等可导致慢性间质性肾炎。肾脏间质纤维化,影响肾脏的结构和功能,出现尿蛋白、潜血,肌酐逐渐升高。长期接触肾毒性物质的人群,如从事相关工业生产的人员,更容易患慢性间质性肾炎,不同年龄和性别在接触肾毒性物质后的易感性可能因个体差异而异,但长期接触是关键危险因素。
二、相关检查及意义
(一)实验室检查
1.尿常规
尿蛋白检测:通过尿蛋白定性或定量试验,可明确尿蛋白的多少。尿蛋白阳性提示肾小球或肾小管-间质损伤,定量检测24小时尿蛋白量能更准确评估蛋白尿程度,如大量蛋白尿(>3.5g/24h)常见于肾病综合征等疾病。
潜血检测:尿潜血阳性提示尿液中有红细胞,可能是肾小球滤过膜损伤导致红细胞漏出,也可能是泌尿系统其他部位出血,但肾小球疾病引起的潜血常伴有蛋白等其他指标异常。
2.肾功能检查
血肌酐:血肌酐是反映肾小球滤过功能的重要指标。血肌酐升高提示肾小球滤过率下降,肾脏功能受损。不同年龄、性别血肌酐正常范围有差异,一般成年男性血肌酐正常范围略高于女性,儿童血肌酐水平低于成人。例如,成年男性血肌酐正常范围通常在53-106μmol/L,女性在44-97μmol/L,当血肌酐超过正常范围上限时,需考虑肾功能减退。
尿素氮:尿素氮也与肾小球滤过功能有关,但受饮食等因素影响较大,血尿素氮升高也提示肾功能不全,但不如血肌酐特异性高。
(二)影像学检查
1.超声检查
可以观察肾脏的大小、形态、结构等。如果肾脏体积缩小,可能提示慢性肾脏疾病;肾脏有无结石、囊肿等病变也可通过超声检查发现,这些病变可能影响肾脏功能,导致肌酐高、尿蛋白高、有潜血等情况。对于不同年龄人群,超声检查的操作和解读需考虑其生理特点,儿童肾脏超声检查要注意避免不必要的辐射暴露,同时要根据儿童肾脏的正常发育标准来判断肾脏形态等是否正常。
2.肾活检
对于病因不明确的肌酐高、尿蛋白高、有潜血的患者,肾活检是明确病理诊断的重要手段。通过肾活检可以观察肾脏组织的病理改变,如肾小球、肾小管、间质的病变情况,从而明确是原发性还是继发性肾小球疾病等,为制定治疗方案提供依据。但肾活检是有创检查,需要根据患者的具体情况谨慎选择,考虑患者的凝血功能、全身状况等因素,对于特殊人群如儿童、老年人等,需充分评估风险后再决定是否进行肾活检。
三、治疗原则
(一)针对原发病治疗
1.原发性肾小球肾炎
对于IgA肾病,若为轻度蛋白尿,可观察病情,注意休息,避免感染等诱因;若蛋白尿较多,可使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物,这类药物不仅能降低血压,还能减少尿蛋白,保护肾功能。例如贝那普利等ACEI类药物,通过扩张出球小动脉,降低肾小球内压,减少蛋白漏出。
膜性肾病的治疗,若患者肾功能正常,蛋白尿较多,可在医生评估下考虑使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗,如泼尼松联合环磷酰胺等,但需严格掌握药物适应证和禁忌证,注意药物的不良反应,如糖皮质激素可能引起感染、骨质疏松等,免疫抑制剂可能有骨髓抑制等不良反应。
2.继发性肾小球疾病
糖尿病肾病主要是严格控制血糖,可使用胰岛素或口服降糖药物,将血糖控制在合理范围,同时使用ACEI/ARB类药物减少尿蛋白,保护肾脏。对于狼疮性肾炎,需根据病情活动度使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗,如泼尼松联合吗替麦考酚酯等,治疗过程中要密切监测病情变化和药物不良反应。
(二)一般治疗
1.休息与饮食
患者需注意休息,避免劳累,尤其是在病情活动期。饮食方面,要限制蛋白质摄入,根据肾功能情况调整蛋白质摄入量,一般建议优质低蛋白饮食,如适量摄入瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白质;控制盐的摄入,每日盐摄入量一般不超过6g,有水肿和高血压的患者更要严格限制盐的摄入;适当限制钾的摄入,若存在高钾血症,要避免食用含钾高的食物,如香蕉、橘子等。对于儿童患者,要保证充足的营养供应以满足生长发育需求,但也要注意蛋白质等的合理摄入;对于老年患者,要考虑其消化功能和营养状况,合理调整饮食结构。
2.避免肾损伤因素
避免使用肾毒性药物,如某些抗生素(氨基糖苷类等)、非甾体抗炎药等。对于有基础疾病的患者,在使用药物时要咨询医生,选择对肾脏影响小的药物。同时要注意预防感染,感染可能加重肾脏损伤,对于儿童、老年人等免疫力较低的人群,更要加强防护,预防呼吸道、泌尿系统等感染。



